NOS MÉTIERS

FAMILLE MÉTIERS

Le Recours contre Tiers est une procédure amiable mise en place par l'Assurance Maladie Obligatoire et les Mutuelles. C'est une démarche importante qui permet la récupération des prestations versées au titre des frais de santé inhérents à votre accident.

C'est le responsable de l'accident (ou son assureur) et non la collectivité,  qui assume les conséquences financières de la prise en charge médicale, plus ou moins importante, comme le coût des prestations, frais d'hospitalisation, d'appareillages et de dépenses pharmaceutiques ainsi que les indemnités versées en cas d'Interruption Temporaire de Travail... L'enjeu financier est important.

Le recours contre tiers contribue à ne pas faire porter le poids de ces frais à la collectivité des assurés et des adhérents et donc de ne pas impacter les cotisations sociales et Mutuelle.

En effet, dès que la Caisse d'Assurance Maladie et/ou la mutuelle ont connaissance de l'accident, elles se mettent en rapport avec le tiers responsable désigné ou son assureur afin de se faire rembourser les frais engagés.

 

Vous êtes victime d'un accident corporel, ou d'une agression, que cet accident soit volontaire ou non, dès lors qu'il est causé par un tiers qui peut être, une personne, un établissement, un animal,…

Ayez le bon réflexe de prévenir votre Caisse d'Assurance Maladie Obligatoire et votre Mutuelle.

Pour les adhérents individuels : 

La Mutuelle Familiale - Courrier Toute demande d'ajout ou radiation de bénéficiaire peut être signalé à votre agence ou être adressé par courrier à : La Mutuelle Familiale - Service Gestion de contrat  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10 :
  • Pour inscrire votre nouveau bénéficiaire sur votre nouveau contrat, joignez la copie de l'Attestation de droit à l'Assurance Maladie. 
  • Indiquez-nous les informations concernant ce bénéficiaire (Nom Prénom et date de naissance, ainsi que sa qualité -Conjoint, enfant-)
  • Mentionnez également votre numéro d'adhérent. 


Pour les adhérents couverts par un contrat d'entreprise : 

  • Tout changement concernant le salarié doit être signalé auprès de son employeur qui transmettra l'information.
     
  • Si ses bénéficiaires sont couverts par le contrat d'entreprise, il convient de passer par l'employeur qui signalera ce changement à La Mutuelle Familiale. Dans le cas contraire ces modifications au dossier doivent être adressées par courrier à La Mutuelle Familiale - Service Gestion de contrat  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10.
     
  • Les changements d'adresse, de coordonnées bancaires doivent être adressés par courrier au siège de la mutuelle en mentionnant le numéro d'adhérent : La Mutuelle Familiale - Service Gestion de contrat  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10.

  • Pour votre contrat mutualiste : votre adhésion, les mouvements de votre contrat (adhésions ou radiation de vos bénéficiaires), vos changements d'adresse, de comptes bancaires : Adressez vos courriers à La Mutuelle Familiale - Service Gestion de contrat  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10
     
  • Pour vos prestations : demandes de remboursements, demandes de devis
    Adressez vos courriers à La Mutuelle Familiale - Service Prestations  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10
     
  • Pour le règlement de vos cotisations : 
    Adressez vos courriers à La Mutuelle Familiale - Service Cotisations  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10

Lors de tout échange pensez à nous communiquer votre numéro d'adhérent. 


POUR TOUTE QUESTION

téléphonez au centre de contact :  09 71 10 15 15
par mail : adherents@mutuelle-familiale.fr


Attention : pour les adhérents de certains contrats d'entreprise un numéro de téléphone dédié et une adresse mail spécifique peut être communiquée sur la carte mutualiste de tiers payant.

Le prélèvement automatique, c'est bien pratique !

Ne plus avoir à envoyer son chèque, c'est bien pratique, et cela évite l'oubli d'une échéance.
Avec le prélèvement automatique, vous êtes prélevé directement sur votre compte bancaire. Résultat : vous payez votre cotisation mutualiste chaque mois, et non plus par trimestre d'avance.

Sur le document qui accompagne l'envoi de votre carte d'adhérent, vous retrouvez à chaque fois l'échéancier des montants prélevés automatiquement. Vous savez donc toujours où vous en êtes.

Si vous souhaitez bénéficier de ce mode de prélèvement, demander-nous un formulaire que vous nous retournerez avec un relevé d'identité bancaire (RIB).

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Voilà quelques exemples de ce que vous pouvez faire si vous créez votre compte en ligne  sur le site mutuelle-familiale.fr.

 

  • En présentant votre carte de tiers payant à l'établissement hospitalier,  ce dernier vous fera bénéficier du Tiers payant couvert par iSanté, tiers payeur de La Mutuelle Familiale. L'établissement se mettra en relation avec iSanté pour établir votre prise en charge. 
     
  • Si l'établissement ne souhaite pas se charger de l'établir directement et vous demande de voir avec votre mutuelle, adressez par courrier la demande à  La Mutuelle Familiale - Service Prestations  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10. 
    La Mutuelle Familiale se chargera de le faire établir afin qu'elle soit adressée à l'établissement.

     
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100% santé

Dispositif par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d'optique, d'aides auditives et de prothèses dentaires, intégralement remboursées par l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.

Pour ces soins identifiés (on parle de paniers « 100% santé » ou « à prise en charge renforcée ») qui sont définis réglementairement, opticiens, audioprothésistes et chirurgiens-dentistes fixent leur prix dans la limite de plafonds prédéfinis et s'engagent à respecter les conditions de l'offre « 100% santé ».

Les contrats de complémentaire santé responsables remboursent quant à eux obligatoirement la différence entre le prix facturé par l'opticien, l'audioprothésiste ou le chirurgien-dentiste, et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire, dans la limite des plafonds tarifaires prédéfinis pour les actes des paniers « 100% santé ».

Les opticiens et les audioprothésistes sont tenus de proposer un équipement du panier « 100% santé » et d'établir un devis faisant systématiquement apparaitre un équipement de l'offre « 100% santé ».

Les chirurgiens-dentistes ont quant à eux l'obligation, lorsqu'ils proposent à leur patient la réalisation d'un acte en dehors du panier « 100% santé », de leur proposer également une alternative thérapeutique prévue dans le panier « 100% santé », chaque fois qu'une telle alternative existe, ou à défaut de leur proposer une alternative avec un reste à charge maîtrisé. Les chirurgiens-dentistes sont également tenus de remettre un devis au patient pour les prothèses dentaires.

Synonyme : réforme des soins et des équipements sans reste à charge, réforme des soins et des équipements à prise en charge renforcée

 

A

Accident

Atteinte corporelle non intentionnelle de la part d'un assuré ou adhérent provenant de l'action soudaine et imprévisible d'une cause extérieure.

Adhérent / Assuré

Dans le cadre d'un contrat individuel, la personne physique qui a souscrit ou adhéré à un contrat de complémentaire santé est désignée soit par le terme d'adhérent soit par celui d'assuré  selon que ledit contrat relève d'une mutuelle, d'une institution de prévoyance ou d'une société d'assurance.

Dans le cadre d'un contrat collectif, l'adhérent est l'entreprise qui a adhéré au règlement de l'organisme complémentaire ou souscrit un contrat collectif auprès de lui et les assurés sont les salariés et anciens salariés. Ces derniers sont les bénéficiaires des garanties, Leurs ayants-droit peuvent également bénéficier de ces mêmes garanties dans les conditions définies au contrat.

Synonyme : souscripteur

Affection de longue durée (ALD)

Il s'agit d'une maladie grave et/ou chronique reconnue par l'assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100% de la base de remboursement par l'assurance maladie obligatoire. Le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l'ALD.

En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l'ALD (exemple : 70% de la base de remboursement pour les honoraires médicaux).

La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l'ALD.

Aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS)

L'ACS est une aide destinée à financer l'achat d'un contrat de complémentaire santé pour les personnes  dont les ressources sont légèrement supérieures au plafond d'attribution de la CMU complémentaire.

Cette aide est accordée pour un an (renouvelable).

 Le montant de l'aide est variable selon l'âge du bénéficiaire et la composition du foyer. Elle est utilisable uniquement sur certains contrats de complémentaire santé sélectionnés à cette fin (liste des contrats disponible sur https://www.info-acs.fr)

Il est possible de se renseigner sur le dispositif ACS auprès de sa caisse d'assurance maladie, de son organisme complémentaire d'assurance maladie, sur le site http://www.info-acs.fr ou sur www.ameli.fr

Aides auditives

Ces appareils améliorent l'audition de la personne qui souffre de déficit auditif. Il existe différents types de prothèses auditives : contours d'oreille classiques (microphone et écouteur situés à l'arrière du pavillon), contours à écouteur déporté (écouteur intra-auriculaire et microphone à l'arrière du pavillon), prothèses intra-auriculaires (microphone et écouteur dans la conque ou le conduit auditif), lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription médicale.

La prise en charge de ces appareils et de leurs accessoires par l'assurance maladie obligatoire (AMO) dépend du type d'appareil, de l'âge et du handicap.

Pour certaines aides auditives, l'assurance maladie complémentaire solvabilise, en plus de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire, l'intégralité des dépenses engagées, permettant ainsi à l'adhérent ou à l'assuré de n'avoir aucun reste à charge.

Les audioprothésistes doivent remettre au patient un devis normalisé avant la vente.

Synonymes : audioprothèses, prothèses auditives

Assistant d'écoute

L'assistant auditif est un amplificateur de son qui permet de gagner en confort d'écoute.

Contrairement aux aides auditives, il ne peut pas être ajusté à l'audition de la personne qui le porte, et aucun suivi n'est assuré.

Il peut être délivré sans prescription médicale.

Assurance Maladie Obligatoire (AMO)

L'assurance maladie obligatoire comprend l'ensemble des régimes obligatoires (RO) couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.

Elle permet de couvrir la prise en charge des frais de santé engagés et/ou de compenser une perte de revenu lié à une incapacité physique de travail.

Synonymes : régimes obligatoires (de protection sociale) (RO), Sécurité sociale

Assurance Maladie Complémentaire (AMC)

C'est l'ensemble des garanties, proposées par un organisme de complémentaire d'assurance maladie, assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne et/ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l'assurance maladie obligatoire.

L'assurance maladie complémentaire peut aussi désigner l'ensemble des organismes complémentaire d'assurance maladie (OCAM)².

Synonymes : organisme complémentaire d'assurance maladie (OCAM), complémentaire santé

Auxiliaires médicaux

Ce sont les professionnels paramédicaux - à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues… - dont les actes figurant à la nomenclature sont remboursés, par l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire.

Synonymes : professionnel paramédical

Ayant droit

Ayant droit au sens de l'assurance maladie obligatoire :

L'ayant droit est une personne qui n'est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l'assurance maladie obligatoire car elle est l'enfant mineur d'un assuré social.

Depuis le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie (Puma) est mise en place. Les personnes majeures sans activité professionnelle ont droit à la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, sous réserve de résider en France de manière stable et régulière. Elles n'ont plus besoin d'être rattachées à un assuré social ouvrant droit. Ainsi, la notion d'ayant droit disparaît pour les personnes majeures.

Ayant droit au sens de l'assurance maladie complémentaire :

L'ayant droit est une personne qui bénéficie de l'assurance maladie complémentaire d'un assuré / adhérent / participant en raison de ses liens familiaux avec celui-ci. Cette définition d'ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels.

Synonyme : bénéficiaire

 

B
Base de Remboursement (BR)

C'est le tarif servant de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Le prix facturé au patient peut, dans certaines situations, être supérieur à la base de remboursement. Exemple : consultation réalisée par un médecin de secteur 2.

On parle de :

  • Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit d'un tarif fixé par une convention signée entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession.
  • Tarif d'autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l'assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s'agit d'un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention.
  • Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.

Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d'autorité (TA), tarif de référence, base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire.

Basse vision

Une personne affectée d'une basse vision est quelqu'un dont la déficience visuelle fonctionnelle est importante, même après traitement et/ou correction optique standard (l'acuité visuelle est inférieure à 3/10 à la perception lumineuse, ou le champ visuel résiduel inférieur à 10° du point de fixation).

La basse vision est fréquemment causée par une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), mais peut être imputable à d'autres facteurs. Un examen oculaire approfondi par un ophtalmologiste est nécessaire pour diagnostiquer la cause de ce défaut visuel.

Bénéficiaire

Personne qui bénéficie des garanties de complémentaire santé, soit :

• à titre personnel lorsqu'elle est la personne physique sur la tête ou sur les intérêts de laquelle repose l'assurance. On parle alors d'assuré ou d'adhérent,

• du fait de ses liens avec l'assuré (enfant ou conjoint), on parle alors d'ayant droit.

Analyses et examens de biologie

Il s'agit de l'ensemble des examens (prélèvements, analyses…), généralement réalisés par un laboratoire d'analyses de biologie médicale. La plupart des actes de biologie médicale est remboursée par l'assurance maladie obligatoire.

Synonymes : examen de laboratoire, analyse médicale

 

C
Chambre particulière / chambre individuelle

Cette prestation, proposée par les établissements de santé, permet à un patient hospitalisé d'être hébergé dans une chambre individuelle.

La chambre individuelle est facturable au patient lorsqu'il demande expressément à être hébergé en chambre individuelle (sauf lorsque la prescription médicale impose l'isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite).

Une chambre particulière peut être facturée à l'occasion d'une hospitalisation ambulatoire.

Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé par l'assurance maladie complémentaire.

Chirurgie ambulatoire
C'est la chirurgie réalisée à l'occasion d'une hospitalisation de moins de 24 heures dans un établissement de santé (sans nuitée donc) ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.

Chirurgie réfractive

Différentes techniques chirurgicales (notamment l'opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels.

L'assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l'être par l'assurance maladie complémentaire.

Synonyme : opération de la vue, de la myopie, kératotomie radiaire

Consultation médicale
C'est l'examen d'un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, généralement effectué dans un cabinet médical.

Contrat d'accès aux soins (CAS)
Voir Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maîtrisés (OPTAM OPTAM-CO)

Contrat collectif

C'est un contrat d‘assurance maladie complémentaire à adhésion obligatoire ou facultative souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés et généralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale, par exemple une association, au bénéfice de ses membres et de leurs ayants droits).

Lorsqu'il est à adhésion obligatoire, le contrat doit, d'une part, se conformer aux exigences prévues pour les contrats responsables et d'autre part,  respecter des niveaux de garanties minimum spécifiques pour les prothèses dentaires et certains équipements d'optique médicale.

Synonyme : contrat groupe

Contrat individuel
C'est un contrat d'assurance maladie complémentaire souscrit par un individu pour son propre compte. L'adhérent ou assuré peut éventuellement en faire bénéficier ses ayants droits, selon les clauses du contrat.

Contrat « responsable et solidaire »

Dans leur très grande majorité, les contrats proposés par les organismes complémentaires d'assurance maladie sont « responsables et solidaires ». Cette caractéristique est toujours indiquée.

La loi qualifie une couverture complémentaire santé de « solidaire » lorsque l'organisme complémentaire d'assurance maladie ne fixe pas les cotisations en fonction de l'état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.

La loi qualifie une couverture complémentaire santé de « responsable » lorsqu'elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés rembourse, le ticket modérateur d'un certain nombre de prestations le forfait journalier hospitalier et offre un niveau de garanties minimum et maximum pour les lunettes et, dans le cadre d'un contrat collectif, un niveau minimum de garanties pour les prothèses dentaires également.

Elle peut également prendre en charge, de façon encadrée, les dépassements d'honoraires médicaux.

A partir de 2020, le champ des couvertures complémentaires santé « responsables » sera progressivement élargi pour prendre en charge, en complément du remboursement de l'assurance maladie obligatoire, l'intégralité des dépenses engagées pour un ensemble de prestations d'optique, d'aides auditives et de prothèses dentaires, listées par voie réglementaire, permettant ainsi aux  adhérents et assurés de ne plus avoir de  « reste à un charge».

En revanche, elles ne remboursent pas :

  • les dépassements d'honoraires dans leur intégralité et les majorations du ticket modérateur liés au non respect du parcours de soins ;
  • la participation forfaitaire de 1 euro applicable aux consultations et certains examens médicaux ;
  • les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 euros par boite de médicament)

Conventionné / non conventionné avec l'assurance maladie obligatoire

Les frais pris en charge par l'assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnels ou établissements de santé) a passé ou non une convention avec l'assurance maladie obligatoire (cf. Options de pratiques tarifaires maîtrisées).

1/ Professionnels de santé

Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu'ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c'est-à-dire que le professionnel de santé s'engage à le respecter.

Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l'assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention.

Toutefois, les médecins conventionnés de « secteur 2 » sont autorisés à facturer avec « tact et mesure » des dépassements d'honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires et l'orthodontie. De manière générale, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d'honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C et de l'ACS.

Les professionnels de santé « non conventionnés » (qui n'ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu'ils effectuent sont remboursés sur la base d'un tarif dit « d'autorité », très inférieur au tarif de convention.

2/ Etablissements de santé

Les frais pris en charge par l'assurance maladie obligatoire dans le cadre d'une hospitalisation varient selon que l'établissement a passé ou non un contrat avec l'Agence régionale de santé compétente. Dans un établissement de santé privé qui n'a pas passé de contrat avec une Agence Régionale de Santé, les frais à la charge du patient sont plus importants.

Voir également : secteur 1 / secteur 2

Conventionné avec un organisme complémentaire d'assurance maladie

Voir réseau de soin ou tiers-payant.

Cotisation

Dans le cadre d'un contrat de complémentaire santé, c'est le montant dû par l'adhérent ou assuré en contrepartie du bénéfice des garanties et des éventuels services associés proposés par l'organisme complémentaire d'assurance maladie : c'est le prix de la couverture complémentaire santé.

On ajoute les taxes auxquelles sont assujetties les couvertures complémentaires santé (taux de 13,27% dans le cas le plus général) pour obtenir le prix à payer.

Synonyme : prime

Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)

La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une assurance maladie   complémentaire gratuite. Elle est destinée aux personnes qui ont de faibles ressources et qui résident en France de manière stable et régulière. Celle-ci permet d'accéder aux soins de ville et  hospitaliers, dans le cadre du parcours de soins, sans avance de frais ni reste à charge. Elle est accordée pour un an renouvelable.

Cette couverture complémentaire peut être gérée, au libre choix du bénéficiaire, par l'assurance maladie obligatoire ou par un organisme complémentaire d'assurance maladie participant au dispositif.

Les personnes dont les ressources excèdent légèrement le plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) peuvent obtenir l'Aide à l'Acquisition d'une Complémentaire Santé (ACS).

A compter du 1er novembre 2019, ce dispositif sera étendu, sous conditions et selon des modalités spécifiques, aux personnes anciennement bénéficiaires de l'aide à la complémentaire santé (ACS).

Pour plus de détails : site du fonds CMU et ameli.fr

Cure thermale

C'est un séjour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections.

Les cures thermales sont remboursées par l'assurance maladie obligatoire sous certaines conditions. Elles doivent notamment être prescrites par un médecin.

 

D
Délai d'attente

Il s'agit de la période au cours de laquelle une garantie ne s'applique pas - ou de manière limitée - bien que l'assuré cotise. Elle commence à courir à compter du jour de la souscription, de l'adhésion à la couverture complémentaire santé ou de son renouvellement ou à l'occasion d'un changement de garantie en cours de contrat.

Depuis le 1er janvier 2016, les couvertures complémentaires santé responsables ne peuvent pas prévoir de délai d'attente  pour les soins et biens en lien avec le caractère responsable du contrat.

Synonymes : délai ou clause de stage, délai de carence

Demande de prise en charge par l'organisme complémentaire d'assurance maladie
La demande formulée auprès de l'organisme complémentaire d'assurance maladie, avant d'engager certaines dépenses (hospitalisation, prothèses dentaires…) permet de vérifier que les soins envisagés sont bien couverts par la garantie, et le cas échéant, de demander à bénéficier d'une dispense d'avance des frais. En pratique, c'est souvent le professionnel de santé ou l'établissement qui effectue cette démarche pour le compte de du patient  assuré ou adhérent, sur la base d'un devis.

Dentaire

Ce terme désigne les actes et prestations bucco-dentaires réalisés par un chirurgien-dentiste, un orthodontiste ou un stomatologue et qui comprennent : les soins dentaires (consultation, détartrage…), les prothèses dentaires, l'orthodontie, la parodontologie, l'implantologie …

A compter de 2020, dans le cadre du dispositif de soins et d'équipements « à prise en charge renforcée », certaines prothèses dentaires seront remboursées intégralement par les contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l'assurance maladie obligatoire, dans la limite des plafonds tarifaires introduits et sous réserve que le chirurgien-dentiste respecte les conditions relatives au dispositif de « prise en charge renforcée ».

Voir également : implantologie dentaire, inlays et onlays, inlay core, orthodontie, parodontologie, prothèses dentaires, soins dentaires

Dépassement d'honoraires

C'est la part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire et qui n'est jamais remboursée par cette dernière.

Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d'honoraires « avec tact et mesure », et en informer préalablement son patient.

La couverture complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements, si le contrat le prévoit. Dans ce cas, le niveau de remboursement est plafonné pour les médecins non adhérant à l'OPTAM (contrats responsables).

Synonymes : dépassements

Voir également : secteur 1 / secteur 2 / Options de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM / OPTAM-Co)

Dépenses réelles

Il s'agit du montant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé.

Devis

Le devis est un document présentant les soins ou prestations proposées et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation.

Quand ils envisagent de facturer des honoraires supérieurs à 70 euros comportant un dépassement, les professionnels de santé doivent présenter un devis préalable au patient.

Les opticiens et les audioprothésistes doivent également obligatoirement présenter un devis. Celui-ci permet de connaître à l'avance le montant total des dépenses. Ils ne peuvent refuser de fournir ce document. Dans le cadre de la réforme des équipements « à prise en charge renforcée», les opticiens et audioprothésistes devront obligatoirement proposer un devis pour une offre entrant dans le panier d'équipements« à prise en charge renforcée ».

Avant de réaliser des soins prothétiques, les chirurgiens-dentistes doivent aussi remettre aux patients un devis. Une fois les soins réalisés, les chirurgiens-dentistes doivent présenter une facture aux patients qui reprend, en totalité ou partiellement, l'ensemble des éléments du devis.

Le devis peut aussi être présenté à une assurance maladie complémentaire préalablement à tout soin, afin d'obtenir une évaluation sur les frais restant à la  charge de l'assuré.

Dispositifs médicaux

Les dispositifs médicaux sont constitués de tout instrument, appareil, équipement, matière, ou produit, utilisé seul ou en association (y compris les accessoires et logiciels nécessaires à son bon fonctionnement), utilisé à des fins médicales et dont l'action principale voulue n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme.

Les dispositifs médicaux et certaines prestations associées sont pris en charge s'ils sont inscrits à la liste des produits et prestations (LPP).

Synonymes : biens médicaux, matériel médical, équipement

Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM / OPTAM-Co)

Ces dispositifs prennent aujourd'hui la forme de deux options de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM et OPTAM-Co) qui sont des options ouvertes à certains médecins par la convention avec l'assurance maladie obligatoire pour les accompagner dans la limitation des pratiques excessives de dépassement d'honoraires. En adhérant à cette option, les professionnels de santé s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires dans des conditions établies par la convention.

L'option de pratique tarifaire maîtrise (Optam) est ouverte à tous les médecins autorisés à facturer des dépassements d'honoraires (secteur 2) et à certains médecins de secteur 1 (les médecins de secteur 1 titulaires des titres requis pour accéder au secteur 2 et installés avant le 1er janvier 2013).

L'option de pratique tarifaire maîtrisée, en chirurgie et obstétrique (Optam-Co), est ouverte aux médecins de secteur 2 et à certains médecins de secteur 1 exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique.

Ces options ont pour objectif d'améliorer la prise en charge des patients dans le cadre du parcours de soins coordonnés en soutenant une part substantielle d'activité à tarif opposable par l'amélioration du niveau de remboursement par l'assurance maladie obligatoire et la limitation des dépassements d'honoraires.

En outre, lorsqu'ils prennent en charge les dépassements d'honoraires, les contrats de complémentaire santé responsables doivent mieux rembourser les dépassements d'honoraires d'un médecin adhérent à l'Optam ou à l'Optam-Co que ceux d'un médecin non adhérent. En outre, un maximum de remboursement des dépassements d'honoraires est introduit pour les médecins non adhérents à l'Optam ou l'Optam-co.

Pour savoir si un médecin a adhéré à l'Optam ou l'Optam-co, le site annuairesante.ameli.fr est à la disposition de tous.

Synonyme : OPTAM et OPTAM-CO

Dossier médical partagé (DMP)

Le dossier médical partagé peut être considéré comme un carnet de santé numérique. Il contient des données de santé (telles que les antécédents, allergies éventuelles, traitements en cours, comptes-rendus d'hospitalisation et de consultation, résultats d'examens), alimentées par l'assuré social et les médecins qu'il consulte

Le patient reste toutefois libre d'autoriser les médecins à accéder à son DMP (sauf pour le médecin traitant, qui dispose d'un accès privilégié).

Toutes les informations liées à la santé sont stockées dans un seul espace dématérialisé hautement sécurisé.

Votre complémentaire santé vous rembourse sur la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO). La Base de Remboursement est un  tarif servant de référence au régime Obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Ainsi, quelles que soient vos dépenses, la Sécurité sociale et votre complémentaire santé vous remboursent sur la base de ce tarif, et non sur vos dépenses réelles.

Les frais de santé ne donnant pas lieu à prise en charge au titre du régime obligatoire d'assurance maladie ne font pas l'objet d'un remboursement complémentaire, sauf les prestations expressément décrites dans le règlement des garanties et figurant au tableau des prestations de la garantie correspondant à votre contrat mutualiste. L'indemnité due par la Mutuelle ne peut excéder le montant des frais à la charge du membre participant. 

La Mutuelle intervient pour des frais médicaux engagés en France métropolitaine et dans les Départements et Régions d'Outre-Mer. 

La Mutuelle Familiale - Comment lire mon tableau de garantie Santé

A savoir :

  • Une franchise médicale s'applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports. Elle est plafonnée à 50 euros par an, au total.
     
  •  Une participation forfaitaire de 1 euro s'applique sur les consultations ou actes réalisés par un médecin, sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Vous êtes concerné si vous avez plus de 18 ans.
  •  
  • Pensez à déclarer votre médecin traitant et vous serez dans le parcours de soins coordonnés, il joue un rôle central dans votre suivi médical. Pour cela rendez-vous sur www.ameli.fr
     
  • Les dépassements d'honoraires ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale car cette dernière calcule les remboursements sur la base du tarif de convention et non sur la base du tarif appliqué par le médecin. Certaines mutuelles santé peuvent prendre en charge les honoraires du médecin à un taux de 100%, 200% voire 300% du tarif conventionné dans le cadre du parcours de soins. De ce fait, les dépassements d'honoraires peuvent être remboursés. Hors de ce parcours, ces dépassements peuvent en pas être pris en charge.

La Mutuelle Familiale - FAQ - info importanteConsulter aussi nos exemples de remboursements selon votre contrat santé : 

Nova, mutuelle Jeune Déclic, mutuelle Famille
Santé Seniors, mutuelle Senior Mutuelle des Travailleurs Non Salariés

 

Pour les aider à préserver leur santé, La Mutuelle Familiale offre à ses adhérents la possibilité de participer gratuitement à ces ateliers thématiques ou des rencontres éducatives, organisés tout au long de l'année : alimentation, sommeil, mal de dos, test de la vue, prévention des accidents doméstique, ateliers équilibes... 

Le nombre de participants étant limité, l'inscription est obligatoire. En quelques clics, choisissez votre atelier et inscrivez-vous en ligne.

 

S'inscrire en ligne à un atelier de Prévention

 

La Mutuelle Familiale a confié la gestion du tiers payant à deux organismes de tiers payant Viamedis et iSanté, ce qui vous fait bénéficier du tiers payant pour toutes les spécialités, auprès de plus de 200 000 professionnels de santé répartis dans toute la France.

Sur votre carte de tiers payant La Mutuelle Familiale, figurent les actes permettant de bénéficier du tiers payant pour vous et vos bénéficiaires inscrits. Vous recevez chaque début d'année une nouvelle carte de tiers payant mutualiste, ainsi qu'en cas de changement de garantie ou de composition familiale.

En présentant votre carte mutualiste, vous pouvez éviter l'avance des frais dans la plupart des pharmacies, laboratoires, radiologie, auxiliaires médicaux.

Pour d'autres actes, comme l'optique ou l'hospitalisation, une demande de prise en charge doit être effectuée préalablement par le professionnel de santé pour bénéficier du tiers payant. 

La Mutuelle Familiale - Comment fonctionne ma carte tiers payant Bon à savoir : pour que vos droits au tiers payant soient ouverts, vous devez être à jour de vos cotisations mutualistes à la date des soins ou de délivrance des médicaments pour la pharmacie.

En cas de résiliation, toute carte mutualiste doit être restituée à La Mutuelle Familiale, car les droits à tiers payant sont arrêtés.

 

Mission 

Le/la Téléconseiller(ère) est chargé(e) de conseiller, d'orienter et de fidéliser les adhérents et de vendre les produits et services distribués par la Mutuelle Familiale. Cette mission est effectuée principalement par téléphone.


Activités principales

  • Identifie les besoins des adhérents, étudie les solutions possibles et propose la solution la plus adaptée
  • Renseigne, oriente, assiste et/ou conseille les adhérents 
  • Contacte les adhérents pour présenter les produits et services distribués
  • Envoie de la documentation et des bulletins d'adhésion 
  • Suit les demandes 
  • Assure le reporting des actions effectuées auprès des adhérents/prospects dans l'outil de gestion adhérents et auprès de sa hiérarchie


Compétences clés

Savoir-faire 

  • Identifier et analyser le besoin, renseigner et conseiller son interlocuteur par téléphone
  • Conduire un entretien de vente téléphonique : identifier le besoin, reformuler, argumenter et traiter les objections, proposer (faire un devis), négocier, finaliser un contrat
  • Suivre les dossiers et effectuer des relances
  • Réaliser des opérations de prospections téléphoniques 
  • Maintenir la qualité de la relation adhérents et prospects
  • Planifier et organiser son activité en fonction des objectifs fixés
  • Rédiger des emails, des courriers et des synthèses de situations dans le respect des règles de grammaire, d'orthographe et de syntaxe

Savoir-être

  • Excellent relationnel
  • Ecoute active
  • Sens de la relation adhérents/prospects
  • Concision et esprit de synthèse
  • Adaptabilité

Savoir 

  • Expertise des techniques de vente par téléphone 
  • Connaissance des règles et procédures de gestion de la Mutuelle Familiale
  • Maîtrise du Pack Office (Word, Excel, PowerPoint) et de la messagerie
  • Maîtrise d'Internet, de l'Intranet et des réseaux sociaux
  • Maîtrise des outils informatiques internes : outil de gestion, outil de gestion de la relation adhérents
  • Réalisation de ventes additionnelles
  • Actions de fidélisation du portefeuille adhérents et réalisation
  • Suivi et mise à jour des contrats

 

Mission

Le/la Gestionnaire Relation Adhérents traite les opérations courantes de gestion des dossiers adhérents (particuliers ou entreprises) tout au long de la vie du contrat.
Il/elle respecte les règles de la Sécurité Sociale (prestations santé), les règles de gestion internes et les statuts de la Mutuelle Familiale. Il/elle veille à la conformité des informations, détecte les anomalies, gère et/ou transmet les anomalies décelées.
Il/elle réalise sa mission dans un souci constant du maintien de la satisfaction des adhérents.

Activités principales

  • Réceptionne et analyse les dossiers à traiter (courrier, mails, téléphone)
  • Collecte les informations nécessaires au traitement des dossiers adhérents, de l'adhésion à la radiation
  • Vérifie la complétude des dossiers et des pièces justificatives, décèle et gère les anomalies 
  • Traite les réclamations courantes (prestations, régularisation, cotisations, créances) et transmet éventuellement aux services internes compétents ou à sa hiérarchie  
  • Met à jour les données adhérents dans l'outil de gestion 
  • Contacte les correspondants administratifs entreprises ou adhérents particuliers (courrier, mail, téléphone, etc.) si les dossiers sont incomplets 
  • Conseille l'adhérent et l'oriente si nécessaire vers les structures ou interlocuteurs adaptés, en interne ou à l'externe (service réclamations, Sécurité sociale, etc.)
  • Edite et envoie les documents types et personnalisés liés à la vie des contrats (cartes adhérents, lettres-types, détails de compte,  prises en charge, devis pour engagements de frais, etc.) 
  • Classe les documents et archive les dossiers, selon les procédures établies

Compétences clés

Savoir-faire 

  • Appliquer au quotidien les règles de gestion, dans le souci de la satisfaction des adhérents particuliers et entreprises
  • Analyser les dossiers et déceler les anomalies
  • Solliciter les bons interlocuteurs pour le traitement d'un dossier
  • Rechercher la bonne information via différents canaux (site Amélie, intranet, etc.)
  • Transmettre une information claire et synthétique par téléphone
  • Rédiger des courriers aux adhérents, dans le respect des règles de grammaire, d'orthographe et de syntaxe 

Savoir-être

  • Rigueur et méthode
  • Réactivité
  • Sens de la relation adhérents
  • Adaptabilité 
  • Sens de la confidentialité

Savoir 

  • Expertise des règles et procédures de gestion 
  • Maîtrise des règles de protection sociale, de l'assurance maladie et de la prévoyance et des statuts de la Mutuelle
  • Connaissance des produits et du secteur mutualiste
  • Connaissance du Pack Office (Word, Excel, PowerPoint) et de la messagerie
  • Expertise des outils informatiques internes : outil de gestion de la relation adhérents et outil de gestion

 

Mission

Le/la Chargé(e) d'Etudes Actuarielles réalise des études (simulation/modélisation mathématiques et financières) pour évaluer les risques techniques et financiers existants et futurs : prévision de survenance des sinistres, rentabilité des produits, etc.
Il/elle intervient aussi bien dans la création d'un nouveau produit que dans l'adaptation d'un produit existant. 
Il/elle assure l'équilibre de la tarification des produits et contrats collectifs proposés par la Mutuelle Familiale, en veillant au respect des obligations réglementaires. Il/elle identifie et corrige les dérives éventuelles et calcule les provisions techniques nécessaires à la Mutuelle Familiale.


Activités principales

  • Participe à la création et l'adaptation des produits de la MF en réalisant des analyses et simulations mathématiques et financières (garanties, tarification, etc.)
  • Rédige les notes techniques permettant de modéliser les nouveaux produits
  • Rédige les cahiers des charges actuariels permettant de suivre l'évolution des produits
  • Suit l'évolution des produits en concevant et en mettant à jour des tableaux de bord de suivi des activités, des risques et de leurs évolutions
  • Elabore des contrats types (tarifs et garanties)
  • Accompagne les équipes chargées de rédiger les contrats en évaluant les risques financiers des souscriptions (tarifs spécifiques, risque de sinistralité)
  • Evalue à court, moyen et long termes la rentabilité des produits en tenant compte des évolutions de l'environnement socio-économique et démographique, de la réglementation et de la stratégie de la Mutuelle Familiale
  • Réalise des études techniques et actuarielles pour préconiser des axes de développement commercial
  • Participe à la mise en place des accords de réassurance et des accords de coassurance
  • Etablit ou contrôle les flux périodiques à destination ou en provenance des coassureurs et réassureurs
  • Etablit et/ou valide les bilans et comptes annuels de réassurance et de coassurance
  • Rédige le rapport annuel de réassurance
  • Calcule les provisions techniques nécessaires à l'indemnisation des assurés
  • Analyse des risques des placements et choix d'investissements dans le respect des exigences réglementaires (en particulier SolvabilitéII)
  • Modélise la rentabilité financière de la stratégie d'investissement
  • Participe à l'établissement des comptes techniques, des comptes clients, des bilans annuels et des comptes prévisionnels et à la construction des Business Plan (projections et prévisions) 
  • Réalise des études techniques et actuarielles pour préconiser des actions de placements
  • Réalise une veille technique et réglementaire sur son périmètre et ses champs d'expertise
  • Suit les évolutions (environnementales, technologiques, juridiques et concurrentielles) pouvant avoir un impact sur la maîtrise des risques internes


Compétences clés

Savoir-faire 

  • Exploiter des volumes de données importants : vérifier la fiabilité, effectuer des études statistiques, synthétiser et structurer des préconisations 
  • Produire les comptes techniques et les états règlementaires dans les délais impartis et dans le respect des normes en vigueur
  • Déterminer le tarif et le niveau de garantie conciliant les intérêts de rentabilité et de développement commercial du produit
  • Analyser les évolutions du marché mutualiste
  • Rédiger des notes et des documents structurés dans le respect des règles de grammaire, d'orthographe et de syntaxe

Savoir-être

  • Rigueur et méthode
  • Force de proposition
  • Sens de la relation adhérents
  • Sens de la pédagogie
  • Sens de la confidentialité

Savoir 

  • Expertise des techniques statistiques, modèles mathématiques et calculs de probabilité
  • Maîtrise de la réglementation sociale, fiscale et financière des produits d'assurance (SolvabilitéII)
  • Connaissances des techniques comptables et financières
  • Expertise du Pack Office (Word, Excel, PowerPoint) et de la messagerie
  • Maîtrise d'Internet et de l'Intranet
  • Maîtrise des outils de data management (SAS, ACCESS, etc.) et des outils SIM
  • Connaissance de langages de programmation : SQL, VBA, Delphi

Les frais engagés occasionnés par l'accident incombent au tiers responsable, ou son assureur, et ils ne doivent pas être supportés financièrement par la collectivité.

Le fait de déclarer l'accident est un geste simple et utile qui permet d'éviter au système de santé d'assumer des coûts qui ne lui incombent pas.

En effet, les prestations versées par le régime d'Assurance Maladie Obligatoire et par la Mutuelle sont récupérés auprès du tiers responsable ou de son assureur.

Sachez que le signalement des accidents causés par des tiers permet chaque année à l'Assurance maladie et aux Organismes d'Assurance Complémentaire (Mutuelles, prévoyance, …) de récupérer plus d'1 milliard d'euros auprès des tiers responsables ou de leurs assureurs.

Le recours contre tiers constitue un levier pour l'ensemble des régimes d'Assurance Maladie Obligatoire et Complémentaire pour sauvegarder notre système de protection sociale fondée sur la solidarité.

Prenez en compte aussi que vous pouvez avoir droit à une prise en charge des frais complémentaires non couverts par l'Assurance Maladie et la Mutuelle, en cas de préjudices liés, aux souffrances physiques et morales,  esthétiques et d'agrément, ou encore liés à des dommages matériel.

Depuis le 1er janvier 2019, pour l'optique et l'audioprothèse, Viamédis est le nouveau prestataire de tiers-payant. Ces informations sont indiquées sur la carte de tiers-payant à présenter aux professionnels de santé. Elle comportera les coordonnées de Viamédis. Retrouver la géolocalisation des professionnels Viamedis depuis votre Espace Adhérent.

ISanté reste notre partenaire sur toutes les autres prestations de santé (hospitalisation, pharmacie, consultations, dentaire…), vous pouvez rechercher les professionnel de santé ISanté depuis la page  - rechercher un professionnel de santé.

Votre enfant peut rester sur votre dossier jusqu'au 31 décembre de ses 28 ans, sauf disposition spécifique à votre contrat et sous réserve de justifier de son statut. 


Selon son statut, les pièces justificatives à produire sont les suivantes :

  • Pour les Etudiants : copie de la Carte Etudiant ou du certificat de scolarité 
     
  • Pour les Apprentis ou salariés en contrat qualification ou d'insertion : copie du contrat de travail ou de la convention
     
  • Pour les Handicapés : copie de la Carte d'Invalidité ou de la notification  CDAPH (Commission des Droits et de l'Autonomie des Personnes Handicapées)
     
  • Pour les bénéficiaires sans activité mais vivant sous le même toit : attestation Pôle Emploi.
La Mutuelle Familiale - FAQ Information importante Merci de noter qu'il faut adresser ces justificatifs pour l'année à venir avant le 31 octobre de l'année en cours.

Si votre enfant  dépend de la Sécurité sociale étudiante, n'oubliez pas d'en informer la mutuelle et de transmettre la copie de son Attestation de droit à l'Assurance Maladie. L'information sur sa nouvelle Caisse d'Assurance Maladie est indispensable pour assurer la continuité du remboursement de ses soins.

Horaires d'ouverture et heures creuses :

Toutes les informations pour effectuer par téléphone vos démarches auprès de la mutuelle : 

Périodes d'affluence de La Mutuelle Familiale

Ces périodes d'affluence sont données à titre indicatif. Ils peuvent varier selon des opérations ou des événements exceptionnels. 


Conseils pour appeler votre mutuelle : 

  • Nous pourrons vous répondre plus rapidement si vous nous contactez à partir de 15h00.
  • Votre attente sera plus longue si vous souhaitez nous joindre entre 9h30 et 12h00.
  • Pour faciliter votre accueil, munissez vous de votre numéro d'adhérent.

 

Contact téléphone de La Mutuelle Familiale

 

Le SEPA est un nouveau standard qui permet d'effectuer des paiements partout en Europe dans les mêmes conditions de délai, de coût et de sécurité. Le relevé d'Identité bancaire (RIB) fourni par votre banque contient déjà les coordonnées bancaires au format SEPA.
 

> Si vous réglez vos cotisations par prélèvement automatique : 
Vous n'avez aucune démarche à accomplir.
 

> Pour les nouvelles demandes de prélèvement, vous devez remplir un imprimé appelé mandat SEPA. Pour l'obtenir, vous pouvez en faire la demande : 

La Mutuelle Familiale - FAQ Adhérent - Contact téléphone par téléphone au 09 71 10 15 15 (appel non surtaxé depuis un fixe ou un mobile)
La Mutuelle Familiale - Contact par courrier par courrier : La Mutuelle Familiale - Service Gestion de contrat  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10.
dans votre agence  La Mutuelle Familiale

 

 
 

 

Téléchargez la fiche explicative et suivez les indications pour vous connecter pour la 1ère fois à votre  Espace adhérent : 

Téléchargez la fiche pratique

 

Un problème d'activation de votre espace Adhérent ?
Ecrivez-nous vite en complétant ce formulaire de contact (sélectionner "Internet" pour l'objet de la demande)

 

Accepter le tiers payant n'est pas une obligation pour le professionnel de santé,  et certains établissements peuvent vous demander de régler directement vos soins pour certains actes. Vous devrez alors vous adresser à La Mutuelle Familiale pour être remboursé.

Nous vous invitons à bien présenter votre carte de tiers payant et mentionner que vous êtes couvert par les conventions de Tiers Payant proposées par iSanté, organisme tiers payeur de La Mutuelle Familiale.