FRAIS D'HOSPITALISATION, PHARMACIE… COMMENT ETRE REMBOURSE(E) RAPIDEMENT ?

 

Vous vous êtes peut-être déjà demandé pourquoi vous avez besoin de fournir un justificatif à votre mutuelle pour bénéficier du remboursement de vos prestations. La télétransmission NOEMIE permet un remboursement automatique et rapide des dépenses de santé. Mais dans certains cas, la communication ne peut pas se faire entre l'assurance maladie et votre mutuelle.

C'est la raison pour laquelle la mutuelle vous demande un document complémentaire. Alors quel système privilégier ? Dans quel cas dois-je transmettre des justificatifs ? Comment faire pour être remboursé(e) rapidement ?

Comment se faire rembourser

La carte vitale et la carte adhérent mutualiste (le tiers payant mutuelle) simplifient les remboursements. En les présentant aux professionnels de santé, la plupart des prestations sont prises en charge. Le système de télétransmission NOEMIE (Norme Ouverte d'Echanges Maladie avec les Intervenants Extérieurs) joue le rôle de communicant entre l'assurance maladie et la complémentaire santé. Une fois informée, La Mutuelle Familiale vous remboursera sans aucune intervention de votre part. Vous pourrez consulter vos remboursements depuis votre Espace Adhérent.

 

Les remboursements sont donc en général automatisés grâce à la carte vitale et la carte adhérent mutualiste présentées aux praticiens (généralistes, spécialistes, pharmaciens, etc.). Mais il y'a des exceptions, quelles sont-elles ?

Quelques exceptions

Si la télétransmission automatique avec l'assurance maladie n'est pas active

• La première chose à faire et de s'assurer que La Mutuelle Familiale est bien la complémentaire santé enregistrée sur le compte Ameli.fr . Si ce n'est pas le cas, il convient de mettre à jour cette information sur le compte assuré.

 

• La transmission automatique est parfois enregistrée avec une autre mutuelle. On parle de « chevauchement de contrat ». Il est possible de réactiver le dispositif en ligne. Pour cela, suivez le guide.

 

• Il peut aussi manquer quelques informations à la mutuelle pour effectuer les remboursements, comme votre RIB. Dans ce cas, la mutuelle vous indique les pièces complémentaires nécessaires à la constitution du dossier.

 

• Il arrive aussi que l'adhérent ne bénéficie pas de la télétransmission NOEMIE parce qu'il relève d'un régime spécifique avec lequel La Mutuelle Familiale ne dispose pas de convention permettant la mise en place de ces échanges. Dans ces cas précis, l'adhérent devra envoyer les décomptes de l'assurance maladie à La Mutuelle Familiale pour être remboursé.

 

• La Mutuelle Familiale peut également jouer le rôle de surcomplémentaire (qui complète alors les remboursements d'une première mutuelle). Or, il n'est pas possible d'enregistrer deux mutuelles sur le compte assuré. Ainsi pour chaque demande de remboursement, la surcomplémentaire aura besoin du décompte de l'assurance maladie, du relevé de prestation de la mutuelle enregistré sur Ameli.fr et éventuellement d'autres pièces justificatives.

 

Gagnez du temps : faites-nous parvenir vos documents via l'Espace Adhérent, rubrique Demandes.

Si l'adhérent bénéficie du tiers payant partiel ou d'un remboursement des dépassements d'honoraires

• Si l'adhérent bénéficie du tiers payant uniquement sur la part du régime obligatoire (il n'a réglé que le ticket modérateur), l'assurance maladie informe la complémentaire santé du remboursement mais sans préciser si l'adhérent a fait l'avance des frais non-pris en charge par l'assurance maladie. Dans ce cas, même si la procédure NOÉMIE est activée, l'adhérent devra transmettre à la mutuelle le reçu du professionnel de santé justifiant les sommes réglées pour être remboursé.

 

A noter : La Mutuelle peut proposer dans ses garanties de prendre en charge le dépassement d'honoraires de certains actes pour lesquels l'adhérent bénéficie du tiers payant. Si l'adhérent a souscrit à ce « renfort dépassement d'honoraires », il devra fournir la facture acquittée du praticien mentionnant le montant du dépassement.

Cas particulier de la prise en charge hospitalière

Le forfait hospitalier est imposé par l'assurance maladie. C'est une participation du patient aux frais liés à son hospitalisation dont les frais d'hébergement et d'entretien pour chaque journée, jour de sortie inclus. Selon votre garantie, ce forfait peut être pris en charge par la mutuelle. Dans ce cas, des informations complémentaires seront nécessaires :

- votre numéro de sécurité sociale ainsi que nom et prénom du bénéficiaire concerné ;

- le Code DMT ou disciplines médico-tarifaires qui précise le service dans lequel la malade a été hospitalisé (transmis par l'établissement) ;

- le N° de finess transmis par l'établissement et adresse complète ;

- le N° de fax ;

- la date d'entrée et de sortie.