Comment savoir si ma mutuelle rembourse les dépassements d'honoraires ?

 

Qu'appelle-t-on les dépassements d'honoraires ? Existe-t-il un moyen de les éviter ou de se les faire rembourser ? Ne vous posez plus ce genre de questions ! Dans cet article, vous trouverez toutes les explications pour comprendre ce que sont les dépassements d'honoraires et pour qu'ils soient pris en charge grâce à une mutuelle santé adaptée.

Qu'appelle-t-on les dépassements d'honoraires ?

Le dépassement d'honoraires représente la différence entre le tarif conventionné par la sécurité sociale et celui appliqué par un professionnel de santé pour un acte médical.

On appelle BRSS (base de remboursement de la sécurité sociale ), le montant fixé par la sécurité sociale qui est remboursé entre 30 à 100% en fonction de l'acte médical réalisé et du respect du parcours de soins prescrit par un médecin traitant.

Pour chaque type de soins, la BRSS sert de base pour calculer les remboursements accordés par l'Assurance maladie.

Lorsqu'un professionnel de santé dépasse le tarif conventionné, il pratique alors des dépassements d'honoraires. Par exemple, le tarif conventionné d'une consultation en dermatologie est de 25€, si vous payez votre consultation 50€, c'est que votre médecin facture des dépassements d'honoraires.

Tous les médecins ne sont pas concernés par les dépassements d'honoraires, cela dépend de leur secteur, 1, 2 ou 3.

Les dépassements d'honoraires selon les secteurs des médecins.

En fonction de leur respect des tarifs de convention, les médecins sont classés selon les trois secteurs suivants :

Les médecins conventionnés secteur 1

Avec les médecins de secteur 1, aucun risque de dépassement d'honoraires, sauf cas exceptionnels. Les médecins de secteur 1 respectent le tarif de convention fixé par l'Assurance maladie mais peuvent facturer un dépassement d'honoraires en cas de consultations particulières comme de nuit, le week-end, à domicile ou en dehors du parcours de soins déclaré.

Si votre médecin généraliste est conventionné de secteur 1 alors vous serez facturé 25€ pour la consultation et celle-ci vous sera remboursée à 70% par la sécurité sociale moins 1€ de participation forfaitaire, il restera donc 8,50€ à votre charge ou celle de votre mutuelle santé.

Les médecins conventionnés secteur 2

Les médecins conventionnés secteur 2 pratiquent des honoraires libres. Si parfois, ils peuvent afficher des prix très importants, certains pratiquent néanmoins des dépassements d'honoraires encadrés. Les professionnels de santé de secteur 2 sont regroupés en deux catégories :

Les médecins adhérents à l'OPTAM :

L'OPTAM, anciennement CAS (contrat d'accès aux soins), est l'option pratique tarifaire maîtrisée, elle permet de plafonner les honoraires facturés par les médecins.

Les médecins non-adhérents à l'OPTAM :

Au contraire, les médecins qui ne sont pas adhérents à l'OPTAM peuvent fixer des dépassements d'honoraires librement, sans plafond. Pour ces médecins, la BRSS est légèrement plus basse que pour les médecins adhérents à l'OPTAM ou de secteur 1.

L'objectif de l'OPTAM est de faciliter l'accès aux soins médicaux.

Les médecins conventionnés secteur 3 ou non-conventionnés

Les professionnels de santé du secteur 3 ne sont pas conventionnés par la sécurité sociale, ils sont libres de fixer leurs tarifs et leurs dépassements d'honoraires comme ils le souhaitent. Les dépassements d'honoraires sont souvent très élevés et les tarifs excessifs. Dans ces cas précis, le remboursement de la sécurité sociale est minime. Celle-ci calcule une base de remboursement égale à 16% du tarif de convention sur lequel elle rembourse 70%. Exemple, une consultation chez un dermatologue non-conventionné : 16% x 25€ = 4€. La sécurité sociale remboursera donc 70% de 4€ soit 2,8€.

Exemples de dépassement d'honoraires et de remboursements par secteur

Secteur 1

Consultation à 25€ | BRSS à 25€ | Remboursement de 17,50€ - 1€ | A charge du patient ou de la mutuelle santé 8,50 €

Secteur 2 OPTAM

Consultation à 40€ | BRSS à 25€ | Remboursement de 17,50€ - 1€ | A charge du patient ou de la mutuelle santé 23,50 €

Secteur 2 non-OPTAM

Consultation à 80€ | BRSS à 23€ | Remboursement de 16,10€ - 1€ | A charge du patient ou de la mutuelle santé 64,90 €

Comment éviter des dépassements d'honoraires ?

Si vous souhaitez éviter au maximum les dépassements d'honoraires, il existe donc plusieurs solutions :

Consulter des médecins de secteur 1

Aucun dépassement d'honoraire + remboursement à 70% du tarif conventionné par la sécurité sociale, reste à charge du patient ou de la mutuelle.

Consulter des médecins du secteur 2 adhérents OPTAM

Dépassement d'honoraires plafonnés + remboursement + remboursement à 70% du tarif conventionné par la sécurité sociale, reste à charge du patient ou de la mutuelle

Souscrire à bonne mutuelle santé

Une bonne mutuelle santé peut prendre en charge les dépassements d'honoraires de vos consultations. Il est important de choisir celle qui vous correspond le mieux.

Comment se faire rembourser les dépassements d'honoraires ?

Vous l'aurez compris, la sécurité sociale ne prendra jamais à sa charge les dépassements d'honoraires. La seule solution pour se faire rembourser les dépassements d'honoraires et de posséder une mutuelle santé qui prend en charge partiellement ou totalement les dépassements.

Pour ne pas avoir de mauvaises surprises, il est important de bien choisir les garanties de sa mutuelle santé. Pour cela, renseignez-vous sur les secteurs de vos praticiens habituels ou de ceux dont vous pourriez avoir besoin.

Le remboursement des dépassements d'honoraires dépend de votre mutuelle santé

Concernant les dépassements d'honoraires, tout repose sur le choix de votre mutuelle santé. La sécurité sociale ne vous remboursera jamais les dépassements d'honoraires de vos consultations, quel que soit le tarif ou l'activité de votre professionnel de santé.

Pour un remboursement des dépassements d'honoraires, vous devez choisir la bonne mutuelle santé, celle qui est la plus adaptée à vos besoins et à votre fréquence de consultation ainsi qu'avec les garanties du remboursement qui peuvent varier en fonction des formules et des cotisations. Que vous soyez un particulier ou un professionnel, à La Mutuelle Familiale, vous trouverez la mutuelle santé qui répond à vos attentes !

Pour trouver la formule parfaitement adaptée à vos besoins et éviter les mauvaises surprises des dépassements d'honoraires, réalisez un devis en ligne !