LA COMPLEMENTAIRE SANTE SOLIDAIRE (CSS)

LA COMPLEMENTAIRE SANTE SOLIDAIRE (CSS)

La Mutuelle Familiale est inscrite sur la liste des organismes gestionnaires et vous accompagne avec ou sans participation financière.

Dés novembre 2019, faites votre demande de Complémentaire santé solidaire en téléchargant le CERFA.

La Complémentaire santé solidaire prend en charge les prestations de ce tableau.

Télécharger le dépliant.

 

Vos droits

La Complémentaire santé solidaire vous donne droit à la prise en charge de la part complémentaire de vos dépenses de santé (y compris à l'hôpital). Vos dépenses de santé sont donc prises en charge à hauteur de 100 % des tarifs de la sécurité sociale.

La Complémentaire santé solidaire inclut aussi des forfaits de prise en charge pour vos prothèses dentaires, vos lunettes, vos aides auditives… De plus, pour faciliter votre accès aux soins, vous ne payez pas directement vos dépenses de santé. Il s'agit de la dispense d'avance des frais ou tiers payant.

 

Exemple de consultation chez votre médecin traitant :

La consultation est directement réglée par l'assurance maladie et, le cas échéant, par la Complémentaire santé solidaire.

 

Les prestations prises en charge

Vous pouvez consulter tout professionnel de santé (en cabinet, à l'hôpital, en clinique). Aucun dépassement d'honoraires ne peut vous être facturé sauf en cas d'exigence particulière de votre part.

En cas d'hospitalisation, le forfait journalier hospitalier est pris en charge sans limitation de durée.

La Complémentaire santé solidaire prend également en charge vos prescriptions : médicaments, analyses médicales…

La Complémentaire santé solidaire offre la prise en charge de la part complémentaire des soins remboursables par l'assurance maladie, à hauteur de 100% des tarifs maximum fixés par l'assurance maladie.

 

La part complémentaire de tous les soins remboursables par l'assurance maladie (consultations, médicaments, hospitalisations..):

 

Chez le médecin traitant ou un médecin spécialiste

Avant tout, vous devez déclarer un médecin traitant auprès de votre caisse d'assurance maladie. Vous devez consulter un médecin conventionné de secteur 1 ou 2 (les consultations avec des professionnels non reconnus par l'assurance maladie ne sont pas prises en charge: diététicien, ostéopathe...).

Lors des consultations chez votre médecin traitant ou un médecin spécialiste vers lequel votre médecin vous aura orienté, vous devez présenter votre carte vitale à jour.

Vous pouvez consulter directement un gynécologue, un ophtalmologiste, un psychiatre, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme.

Vous n'avez pas à avancer les frais et sauf exigences particulières de votre part (visite à domicile, ou consultation en dehors des horaires habituels) le professionnel ne peut vous facturer de dépassements d'honoraires.

 

Chez le pharmacien

Les médicaments ou les matériels médicaux sont pris en charge s'ils sont prescrits par votre médecin et remboursables par l'assurance maladie.

Sur présentation de votre carte vitale à jour, vous n'avez pas à avancer les frais. Pour une prise en charge à 100% vous êtes tenu d'accepter les médicaments génériques, sauf si votre ordonnance stipule que les médicaments prescrits ne sont pas substituables.

 

A l'hôpital ou en clinique conventionnée

Les frais d'hospitalisation et le forfait journalier sont pris en charge de façon illimitée. Les prestations de confort (télévision, téléphone, chambre individuelle) restent à votre charge.

 

Chez le dentiste

Les consultations et les soins courants sont pris en charge. Sur présentation de votre carte vitale à jour, vous n'avez pas à avancer les frais.

Les prothèses dentaires sont prises en charge dans la limite de tarifs fixés par arrêté.

Pour les traitements orthodontiques, un devis est nécessaire.

 

Chez l'auxiliaire médical

Les soins de masseur-kinésithérapeute, d'infirmier, d'orthophoniste, prescrits par votre médecin traitant sont pris en charge. Sur présentation de votre carte vitale à jour, vous n'avez pas à avancer les frais.

 

Chez l'opticien

Vous avez droit à une paire de lunettes par an.

 

Au laboratoire d'analyse ou au centre d'examens médicaux 

Les analyses et examens prescrits par votre médecin traitant ou un médecin spécialiste sont pris en charge, s'ils sont remboursables par l'assurance maladie.

Sur présentation de votre carte vitale à jour, vous n'avez pas à avancer les frais.

 

Une paire de lunettes par an

Jusqu'au 31 décembre 2019, la Complémentaire santé solidaire offre la prise en charge d'une paire de lunettes par année de droit, dans la limite des tarifs fixés par arrêté.

La Complémentaire santé solidaire prend en charge une paire de lunettes par an, voire plus pour les enfants de moins de six ans et dans le cas de certaines pathologies (aphakie, évolution rapide et importante de la pathologie, intolérance aux verres progressifs).

Vous pouvez vous rendre chez n'importe quel opticien, vous devez lui présenter votre prescription médicale, et lui préciser que vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire.

Il est tenu de vous proposer des lunettes n'excédant pas les limites de prix fixées pour la Complémentaire santé solidaire. Il doit établir un devis que devez envoyer à La Mutuelle Familiale qui gère votre Complémentaire santé solidaire, qui vous notifiera la décision de prise en charge.

Si vous acceptez les propositions faites par votre opticien, dans les limites des tarifs fixés vous n'aurez rien à payer. En revanche, si vous avez des exigences particulières (verres antireflets, incassables, monture hors forfait…) les frais supplémentaires seront à votre charge.

 

Que faire en cas de casse de vos lunettes ?

  • Si vous avez moins de 18 ans.

Un nouvel équipement sera pris en charge par l'assurance maladie dans les conditions habituelles, dans la limite des tarifs fixés. L'opticien devra faire figurer sur l'ordonnance une mention indiquant que l'équipement précédent a été cassé.

 

  • Si vous avez 18 ans ou plus.

Attention, à partir de 18 ans, les remboursements de l'assurance maladie sont minimes et la CMU-C ne pourra intervenir au-delà d'un équipement par an.

A noter : A partir de 16 ans, pour remplacer vos lunettes cassées, il n'est pas nécessaire de retourner chez le médecin. Avec votre dernière ordonnance datant de moins de 3 ans, l'opticien peut délivrer des lunettes équipées de verres correcteurs identiques à ceux cassés. En revanche, si vous avez moins de 16 ans, votre médecin doit vous prescrire un nouvel équipement.

La prise en charge des lentilles de contact Les lentilles de contact sont remboursées à hauteur d'un forfait annuel de 39,48€ par œil quel que soit le type de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires, etc.). Les lentilles de contact sont prises en charge sur prescription médicale, pour les indications suivantes : astigmatisme irrégulier, myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, strabisme accommodatif, aphakie, anisométropie à 3 dioptries, kératocône.

 

La prise en charge des verres teintés

Les verres teintés sont pris en charge sur prescription médicale, dans les indications suivantes : affections oculaires (conjonctivite intense, kératite, iritis, cataracte centrale ou congénitale, rétinopathie); myopies fortes, lorsqu'elles s'accompagnent de photophobie; à titre exceptionnel, certaines photophobies, lorsqu'elles n'entrent pas dans le cadre des affections désignées ci-dessus.

Les prothèses dentaires et les traitements orthodontiques dans la limite des tarifs fixés pour la Complémentaire santé solidaire

La Complémentaire santé solidaire prend en charge les prothèses dentaires et les traitements orthodontiques dans la limite de tarifs fixés par arrêté.

 

Comment se déroule la prise en charge des prothèses dentaires ?

Les prothèses dentaires prises en charge par la Complémentaire santé solidaire ont été listées dans un arrêté.

Pour ces prothèses dentaires, votre chirurgien-dentiste ne peut vous facturer de dépassements d'honoraires et est tenu d'appliquer les tarifs fixés par arrêté.

Sur présentation de votre carte vitale à jour, vous n'avez pas à avancer les frais.

Seules les prestations fixées par arrêté sont prises en charge par la Complémentaire santé solidaire.

Avant de débuter le traitement, votre chirurgien-dentiste doit vous remettre un devis. Ce devis est important car il mentionne les éventuels dépassements de tarifs restant à votre charge. Il vous est destiné à titre informatif et n'a pas à être envoyé à votre caisse d'assurance maladie.

Attention, en cas d'exigence particulière de votre part, comme un rendez-vous en dehors des heures habituelles de consultation ou si vous demandez la réalisation d'une prestation non prise en charge par la Complémentaire santé solidaire, le chirurgien-dentiste peut être amené à vous facturer un dépassement d'honoraires qui est à votre charge.

 

Comment se déroule la prise en charge des traitements d'orthopédie dento-faciale ?

Généralement, les soins doivent être commencés avant l'âge de 16 ans pour être pris en charge. Avant de débuter les soins d'orthodontie, votre chirurgien-dentiste doit établir une demande d'entente préalable accompagnée d'un devis avec la mention CMU, que vous devez adresser au dentiste-conseil de votre caisse d'assurance maladie.

Celle-ci ou La Mutuelle Familiale qui gère votre Complémentaire santé solidaire vous notifiera un accord de prise en charge.

 

Les aides auditives

En matière d'aides auditives, la Complémentaire santé solidaire offre à ses bénéficiaires la prise en charge du premier embout, de la ou les premières piles, de l'adaptation et du suivi sur une période de deux ans à compter de la date d'ouverture du droit à la Complémentaire santé solidaire. Les prises en charge sont plus élevées pour les personnes souffrant simultanément d'un trouble de l'audition et de cécité, et pour les personnes de moins de 20 ans.

 

Comment obtenir la prise en charge des aides auditives ?

L'audioprothésiste est tenu de vous proposer un appareil dont le prix n'excède pas les limites de tarifs fixées pour la CMU-C. Si vous acceptez cette proposition, l'appareil sera intégralement pris en charge et vous n'aurez rien à payer. Si vous avez des exigences particulières, la différence de tarif est à votre charge.

L'audioprothésiste doit établir un devis que vous devez envoyer à votre caisse d'assurance maladie (si votre Complémentaire santé solidaire est gérée par votre caisse d'assurance maladie ou si vous avez moins de 20 ans et/ou êtes atteint de cécité) ou à La Mutuelle Familiale qui gère votre Complémentaire santé solidaire (si vous avez 20 ans ou plus et que votre CMU-C est gérée par un organisme complémentaire). Votre caisse d'assurance maladie ou La Mutuelle Familiale qui gère votre Complémentaire santé solidaire vous notifiera sa décision de prise en charge.

Ce devis est important car il mentionne les éventuels dépassements de tarifs restant à votre charge.

 

Les dispositifs médicaux (cannes, pansements, matériel médical..)

La Complémentaire santé solidaire offre la prise en charge d'un certain nombre de dispositifs médicaux. Il s'agit de certains modèles de cannes, de déambulateurs, de produits pour diabétiques, d'appareils pour stomatisés, d'appareils pour incontinents, de certains modèles de coussins d'aide à la prévention des escarres, de vêtements compressifs pour grands brûlés, de compresses, de pansements...

Les distributeurs des dispositifs médicaux sont tenus de proposer aux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire les dispositifs médicaux listés dans l'arrêté du 14 août 2002 à des tarifs n'excédant pas les tarifs maximum fixés par l'assurance maladie.

 

 

Les conditions d'accès

Pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, il faut remplir deux conditions.

1- Bénéficier de la prise en charge de vos frais de santé par l'Assurance maladie.

2- Avoir des ressources inférieures à un plafond

Les ressources prises en compte sont celles des douze derniers mois. Le plafond de ressources varie selon le lieu de résidence et la composition du foyer.

 

Le renouvellement

La Complémentaire santé solidaire est accordée pour un an et doit être renouvelée chaque année.

Pour les bénéficiaires du RSA et de l'ASPA, le renouvellement est automatique.

Les prises en charge du contrat de sortie sont identiques à celles de la Complémentaire santé solidaire.

Le renouvellement de vos droits n'est pas automatique, afin d'éviter toute rupture de vos droits, pensez à faire les démarches de renouvellement dans les délais. Toutefois, la plupart du temps, un courrier de votre caisse d'assurance maladie vous informe sur les démarches à accomplir pour permettre le renouvellement de vos droits. Si vous ne recevez pas ce courrier, n'hésitez pas à télécharger directement les formulaires nécessaires sur le site https://www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr/renouvellement.php

 

 

Retrouvez toutes les informations dont vous avez besoin sur https://www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr/

Vous pouvez également contactez votre conseiller mutualiste ou votre CPAM.

N'hésitez pas à aller consulter le simulateur de droits du site ameli.fr afin de savoir si vous avez droit à ce dispositif.