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Prise en charge hospitalisation mutuelle santé

Sauf exception, l’Assurance maladie ne rembourse pas tous les frais lors d’une hospitalisation. Or, cette dernière peut arriver à chacun d’entre nous, suite à une maladie comme un accident. Programmée ou soudaine, la facture liée aux frais hospitaliers peut rapidement atteindre des sommes importantes. C’est pourquoi il est essentiel d’avoir une bonne prise en charge des soins d’hospitalisation dans sa mutuelle.

Les frais d’hospitalisation et la prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire

Toute personne immatriculée à la Sécurité sociale bénéficie d’un remboursement partiel de l’hospitalisation au titre de son affiliation. En l’absence de mutuelle, il existe donc un reste à charge.

Qu’est-ce que l’hospitalisation et quels sont les frais liés ?

Tout d’abord, il est utile de rappeler que l’hospitalisation n’est pas la simple consultation d’un professionnel de santé dans un hôpital ou une clinique. Elle est définie comme l’admission d’un malade ou d’un blessé dans un établissement de santé pour y recevoir des soins sur une ou plusieurs journées.

L’hospitalisation peut avoir lieu :

  • Dans un hôpital public ;
  • Dans une clinique privée conventionnée ;
  • Dans une clinique privée non conventionnée ;
  • À domicile sur prescription médicale.

Qu’elle soit liée à un diagnostic ou à une urgence, elle engendre des frais de santé importants de natures différentes :

  • Les frais d’hospitalisation proprement dite, ainsi que les consultations préopératoires et postopératoires ;
  • Le forfait hospitalier, correspondant aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par l’hospitalisation ;
  • Les éléments de confort personnel, comme une chambre particulière, une ligne téléphonique ou encore une télévision ;
  • Les frais de transport éventuels pour entrer et sortir de l’établissement de santé ;
  • Les éventuels dépassements d’honoraires.

Ce qui est remboursé par la Sécurité sociale en cas d’hospitalisation

Quelle que soit la durée de votre séjour, ambulatoire (à la journée sans nuitée) ou complète (un jour et une nuit ou plusieurs jours et plusieurs nuits), et quel que soit l’établissement choisi, l’Assurance maladie prend en charge les frais d’hospitalisation. Ils correspondent à l’hospitalisation stricte et sont remboursés à hauteur de 80 % de la BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale). Ils regroupent les frais chirurgicaux et médicaux, ainsi que les frais de séjour.

Les frais de transport sur prescription médicale sont également remboursés à hauteur de 55 %, si vous utilisez votre véhicule personnel, les transports en commun ou encore un véhicule sanitaire léger conventionné comme un taxi ou une ambulance. Par ailleurs, en cas d’ALD (Affection longue durée) exonérante, vous êtes remboursés par l’Assurance maladie à hauteur de 100 % de la BRSS pour les frais de santé liés à votre maladie, y compris en cas d’hospitalisation.

Ce qui n’est pas remboursé par la Sécurité sociale

A contrario, l’Assurance maladie ne rembourse pas sur l’hospitalisation les frais suivants :

  • Le ticket modérateur : il est de 20 % et est également appelé reste à charge ;
  • Le forfait hospitalier : il est de 20 euros par jour en hôpital ou en clinique et de 15 euros par jour en service psychiatrique ;
  • Les éléments de confort personnel (chambre particulière, frais de téléphone, télévision, internet) ;
  • Les dépassements d’honoraires s’ils existent.

Enfin, il est bon de savoir que les soins réalisés avant ou après l’hospitalisation ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie à 80 %, mais à 60 ou 70 %. Ainsi, la consultation avec l’anesthésiste avant une intervention chirurgicale est remboursée à hauteur de 70 %, tandis que les séances de rééducation suite à un AVC (Accident vasculaire cérébral), sont indemnisées à hauteur de 60 %.

Quelle prise en charge par les mutuelles santé pour une hospitalisation ?

Votre mutuelle, ou complémentaire santé, vient en complément des remboursements effectués par l’Assurance maladie pour les établissements de santé. Elle allège ainsi votre reste à charge.

Le remboursement du ticket modérateur hospitalisation

La quasi-totalité des mutuelles et complémentaires santé intègrent une prise en charge hospitalisation mutuelle à hauteur minimale du ticket modérateur. En clair, cela signifie qu’elles complètent le remboursement de 80 % de l’Assurance maladie pour atteindre 100 %. Mais attention, elles ne prennent pas forcément en charge les dépassements d’honoraires et les frais dits annexes.

Le remboursement du forfait journalier hospitalisation

Selon les garanties souscrites, votre mutuelle peut rembourser ou non, et à des proportions décrites dans votre contrat, le forfait journalier. Sachant que pour un mois passé à l’hôpital, il faut compter 600 euros de forfait journalier, avoir une complémentaire santé vous protège des aléas financiers.

Bon à savoir : le forfait journalier est pris en charge intégralement et sans limitation de durée par les mutuelles adhérant au dispositif 100 % santé.

Le remboursement de la chambre particulière

Nombre d’assurés souhaitent être tranquilles lorsqu’ils sont hospitalisés, sans partager leur chambre avec une personne qu’ils ne connaissent pas. Bénéficier d’un espace juste pour soi et d’une télévision est pourtant un luxe. Il faut compter 60 euros par jour en moyenne à l’hôpital, et presque le double dans une clinique. Seule votre mutuelle peut prendre en charge ces frais.

Le remboursement des dépassements d’honoraires

Là encore, la prise en charge ou non de tout ou partie des dépassements d’honoraires résulte du choix de votre assureur d’une part, et de votre niveau de couverture d’autre part. Par ailleurs, le montant des dépassements d’honoraires remboursés par la mutuelle en cas d’hospitalisation dépend souvent des conventions signées entre les professionnels du soin et la Sécurité sociale. En effet, les médecins adhérents à l’OPTAM (Option de pratique tarifaire maîtrisée) sont souvent mieux remboursés par la complémentaire santé et l’Assurance maladie que les non-adhérents.

Quelle mutuelle choisir en cas d’hospitalisation ?

En matière de mutuelle hospitalisation, deux offres co-existent, l’une dédiée à ce seul poste de dépenses et l’autre plus complète.

Une mutuelle dédiée à l’hospitalisation

Une complémentaire santé ou mutuelle hospitalisation seule couvre uniquement les frais relatifs à l’hospitalisation. Son avantage est d’être moins coûteuse qu’une mutuelle généraliste tout en offrant des remboursements plus élevés en cas de séjour dans un établissement hospitalier. Son inconvénient est d’exclure tous les frais médicaux classiques de ses garanties d’une part, et de souvent intégrer un délai d’attente à la souscription du contrat d’autre part. Ce type d’offres est cependant recommandé pour les profils suivants :

  • Assuré pouvant auto-financer ses soins et médicaments courants ;
  • Jeune en bonne santé pour se prémunir en cas d’accident ;
  • Population senior touchée par un risque d’hospitalisation croissant lié avec l’âge.

Une mutuelle classique incluant l’hospitalisation

Un contrat d’assurance santé plus général couvre à la fois les dépenses de santé courantes et les frais liés à l’hospitalisation. Les remboursements en cas de séjour en clinique ou en établissement hospitalier dépendent du niveau de garanties souscrit. Plus complète, ce type d’offre est cependant plus coûteux. Certaines mutuelles proposent également des garanties optionnelles parmi lesquels on trouve un pack « renfort hospitalisation ».

Comparez les prestations des complémentaires santé pour vos hospitalisations

Pour bien choisir sa mutuelle, il est essentiel de s’interroger sur ses besoins actuels et à venir. Il est impératif d’être conscient du caractère parfois soudain de l’hospitalisation, car nul n’est à l’abri. Établir différents devis et étudier le niveau de prise en charge d’hospitalisation mutuelle en comparaison des prix permet une décision éclairée.

À La Mutuelle Familiale, l’hospitalisation est couverte, quel que soit le contrat retenu. Vous bénéficiez en plus de garanties d’assistance et avez la possibilité de souscrire un renfort hospitalisation. Vous pouvez demander un devis en ligne et profiter d’un accompagnement dédié avec l’un de nos conseillers, par téléphone comme en agence.