FAQ Adhérent

MES THÉMATIQUES ADHÉRENT

Votre complémentaire santé vous rembourse sur la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO). La Base de Remboursement est un  tarif servant de référence au régime Obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Ainsi, quelles que soient vos dépenses, la Sécurité sociale et votre complémentaire santé vous remboursent sur la base de ce tarif, et non sur vos dépenses réelles.

Les frais de santé ne donnant pas lieu à prise en charge au titre du régime obligatoire d'assurance maladie ne font pas l'objet d'un remboursement complémentaire, sauf les prestations expressément décrites dans le règlement des garanties et figurant au tableau des prestations de la garantie correspondant à votre contrat mutualiste. L'indemnité due par la Mutuelle ne peut excéder le montant des frais à la charge du membre participant. 

La Mutuelle intervient pour des frais médicaux engagés en France métropolitaine et dans les Départements et Régions d'Outre-Mer. 

La Mutuelle Familiale - Comment lire mon tableau de garantie Santé

A savoir :

  • Une franchise médicale s'applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports. Elle est plafonnée à 50 euros par an, au total.
     
  •  Une participation forfaitaire de 1 euro s'applique sur les consultations ou actes réalisés par un médecin, sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Vous êtes concerné si vous avez plus de 18 ans.
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  • Pensez à déclarer votre médecin traitant et vous serez dans le parcours de soins coordonnés, il joue un rôle central dans votre suivi médical. Pour cela rendez-vous sur www.ameli.fr
     
  • Les dépassements d'honoraires ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale car cette dernière calcule les remboursements sur la base du tarif de convention et non sur la base du tarif appliqué par le médecin. Certaines mutuelles santé peuvent prendre en charge les honoraires du médecin à un taux de 100%, 200% voire 300% du tarif conventionné dans le cadre du parcours de soins. De ce fait, les dépassements d'honoraires peuvent être remboursés. Hors de ce parcours, ces dépassements peuvent en pas être pris en charge.

La Mutuelle Familiale - FAQ - info importanteConsulter aussi nos exemples de remboursements selon votre contrat santé : 

Nova, mutuelle Jeune Déclic, mutuelle Famille
Santé Seniors, mutuelle Senior Mutuelle des Travailleurs Non Salariés

 

Pour certains actes (dentaires par exemple), le professionnel de santé pourra établir un devis des travaux à effectuer, avant de les réaliser. Nous vous invitons ensuite à solliciter votre mutuelle, qui sur la base de ce document, pourra établir une estimation du reste à charge (ce que la mutuelle vous remboursera et donc ce qui restera à votre charge).

Cette démarche vous permettra que soit validée la nature des travaux à effectuer et que soit vérifiée la conformité du prix proposé par le professionnel de santé.


La Mutuelle Familiale - contactez-nous par courrierAdressez-nous pour cela le devis de votre praticien à 

La Mutuelle Familiale - Service Prestations 
52, rue d'Hauteville
75 487 Paris Cedex 10

Dans votre courrier, merci de mentionner votre numéro d'adhérent et de préciser l'objet : "Estimation de Reste à charge". 

Cette estimation de remboursement a valeur indicative et est fonction des éléments communiqués. 

Les remboursements pour les dépenses que vous avez effectuées sont remboursés par La Mutuelle Familiale par virement sur votre compte bancaire  ou celui de vos bénéficiaires (si vous nous l'avez demandé). 

La Mutuelle Familiale - FAQ Adhérent - comment suivre mes remboursements ? Les relevés de prestations vous sont adressés à votre domicile personnel chaque mois pour les soins remboursés au cours du mois précédent. Ils mentionnent les décomptes réglés (montant réglé et mode de règlement), ainsi que les lignes actes remboursées. Pour chaque acte figurent le montant des dépenses, le remboursement du Régime Obligatoire ou d'autres organismes, ainsi que le remboursement de La Mutuelle Familiale.
La Mutuelle Familiale - FAQ Espace Adhérent Sur internet : vous pouvez à tout moment consulter vos remboursements en vous connectant dans votre espace Adhérent. Une fois sur cet espace,  vous pouvez imprimer ou enregistrer vos décomptes au format PDF.


Pour vous connecter à votre espace Adhérent, il vous suffit de cliquer sur l'un des boutons ci-dessous en fonction des informations figurant sur votre carte de tiers payant : 

Isanté / La Mutuelle Familiale

GFP / Plan Santé

 

  • Si vous bénéficiez de la procédure de télétransmission NOÉMIE vos dépenses de prestations vous seront remboursées directement sans intervention de votre part. Pour savoir si vous êtes bien en télétransmission, l'une des mentions suivantes doit figurer sur votre décompte de Sécurité sociale : «Transmis à mutuelle LMF» ou «Décompte transmis à votre organisme complémentaire».
     
  • Si vous ne bénéficiez pas de la procédure de télétransmission NOÉMIE et n'avez pas bénéficié du Tiers-Payant mutuelle, vous  devez, pour être remboursé, adresser l'original de votre relevé de prestations (décompte de remboursement sécurité sociale) attestant du remboursement par le régime obligatoire.

Le remboursement de certains actes nécessite d'adresser les justificatifs suivants:

(*) Pour les adhérents ayant opté pour la dématérialisation de leurs décomptes (envoi par internet) les pièces justificatives à adresser sont celles mises à disposition par le régime obligatoire ou la mutuelle.

La Mutuelle Familiale - FAQ Remboursements Points spécifiques :

  • Tiers payant partiel : Vous avez bénéficié du tiers payant uniquement sur la part du Régime Obligatoire (vous n'avez réglé que le Ticket Modérateur). Même si vous bénéficiez de la procédure NOÉMIE, pour être remboursés vous devrez adresser le reçu du professionnel de santé justifiant les sommes réglées.
     
  • Vous avez souscrit 2 couvertures mutualistes : Si vos remboursements par La Mutuelle Familiale s'effectuent en complément d'une autre mutuelle, vous devez, pour bénéficier du remboursement, nous adresser le décompte de remboursement Sécurité sociale ainsi que le relevé de prestations de cette mutuelle. Il conviendra également, selon les actes, de joindre les pièces justificatives mentionnées ci-dessus.
     
  • Remboursement du dépassement pour des actes pour lesquels vous avez bénéficié du tiers payant : Si votre garantie prévoit la prise en charge du dépassement, vous devez nous adresserz la facture acquittée du professionnel de santé  mentionnant le montant du dépassement.

 

Pour savoir si vous êtes bien en télétransmission, l'une des mentions suivantes doit figurer sur votre décompte de Sécurité sociale: «Transmis à mutuelle LMF» ou «Décompte transmis à votre organisme complémentaire».


Dans le cas contraire, la télétransmission n'est pas active et vous devez continuer à adresser vos décomptes de votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie à la mutuelle pour être remboursés. Cela peut se produire dans les cas suivants :

  • Vous relevez d'un régime spécifique avec lequel La Mutuelle Familiale ne dispose pas de conventions permettant la mise en place de ces échanges.
     
  • Les informations dont dispose La Mutuelle Familiale ne permettent pas de vous identifier auprès de la caisse de Régime Obligatoire dont vous dépendez (adressez nous alors une copie de votre Attestation de droit à l'Assurance Maladie). 
     
  • Vous étiez antérieurement bénéficiaire du service NOÉMIE par une autre mutuelle. Vérifiez que cette mutuelle a bien procédé de son côté à l'annulation de la télétransmission.
La Mutuelle Familiale - FAQ Remboursements

Envoyez-nous la photocopie de votre Attestation de droit à l'Assurance Maladie à : 
La Mutuelle Familiale - Service Gestion de contrats - 52 rue d'Hauteville - 75487 Paris Cedex 10

La Mutuelle Familiale - FAQ - Information importante Ayez le réflexe de nous l'envoyer en cas de changement de votre composition familiale ou à chaque déménagement qui implique un changement de département, donc de CPAM !

 

Si vous ne bénéficiez pas de la procédure de télétransmission NOÉMIE et n'avez pas bénéficié du tiers payant mutuelle, vous devez, pour être remboursé, adresser l'original de votre relevé de prestations (décompte de remboursement sécurité sociale) attestant du remboursement par le régime obligatoire.

Le remboursement de certains actes nécessite d'adresser des justificatifs.

La Mutuelle Familiale - FAQ - Remboursements Consultez en la liste des justificatifs à fournir

  • Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif  servant de base au remboursement de la caisse d'assurance maladie.
    Les médecins en secteur 1 ont la possibilité d'avoir des dépassements d'honoraires (exemple : une consultation en dehors des heures habituelles d'ouverture), qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. 
    Pour trouver un médecin qui exerce en secteur 1, consulter le site www.ameli.fr
     
  • Le secteur 2 est également appelé « Le secteur conventionné à honoraires libres ». Les tarifs pratiqués par les médecins qui exercent en secteur 2, sont libres et sont fixés par le médecin, avec tact et mesure, en fonction des exigences de la caisse d'assurance maladie. La caisse de sécurité sociale rembourse le patient sur la base du tarif de base.

Les professionnels de santé ont l'obligation d'afficher "de manière lisible et visible dans leur salle d'attente" leur secteur d'activité, leurs honoraires et le montant d'au moins cinq prestations les plus couramment pratiquées. Les médecins de secteur 2 doivent "donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu'ils comptent pratiquer".

Dans tous les cas, les dépassements d'honoraires ne sont pas remboursés par l'Assurance maladie obligatoire, mais peuvent être pris en charge par l'Assurance maladie complémentaire. 

Sauf cas particuliers, les professionnels de santé ont l'interdiction de pratiquer des dépassements d'honoraires aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire et de l'aide médicale d'Etat.

Si vous devez consulter un médecin pratiquant des Dépassements d'honoraires, pensez à vérifier son adhésion au Contrat d'accès au soin, car cela détermine votre remboursement par l'Assurance maladie (régime obligatoire, RO) et votre mutuelle (régime complémentaire, RC).

Prenons l'exemple d'une consultation chez un médecin conventionné secteur 2, et comparons votre Reste à charge en fonction de son adhésion au Contrat d'accès au soin :
(pour une garantie prenant en charge 150% de la Base de remboursement du RO+RC si adhésion CAS, et 130% si non adhésion CAS)


 

Ainsi, en privilégiant un médecin adhérent au Contrat d'accès au soin, votre reste à charge est diminué de plus de 12 € par rapport au reste à charge d'une consultation chez un médecin n'adhérant pas au Contrat d'accès au soin.

Pour connaître les tarifs pratiqués par votre médecin, rendez-vous sur l'annuaire de l'Assurance maladie.

Liste des pièces à adresser par courrier à :

Mutuelle Familiale service décès

52 rue d'hauteville75487 paris cedex 10

ou par mail : obseques@mutuelle-familiale.fr

  • Acte de décès
  • Facture acquittée
  • RIB
  • Copie de la pièce d'identité de la personne ayant acquittée la facture

A la lecture du dossier, des pièces complémentaires pourront être demandées.

 

Il est également possible de bénéficier d'une prise en charge si l'organisme de Pompes Funèbres a signé un partenariat avec La Mutuelle Familiale.