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FAQ_Adherent_LEXIQUE_04_P-Z

P à Z

P
Parcours de soins coordonnés

C'est le circuit que les patients doivent suivre pour être pris en charge médicalement de façon personnalisée en optimisant l'offre de soins proposée en France. Organisé autour du médecin traitant, il concerne désormais tous les  assurés de l'assurance maladie obligatoire et leurs ayants-droits de moins de 16 ans.

Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonné une personne qui :

  • a déclaré un médecin traitant auprès de l'assurance maladie obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention ;

  • consulte un autre médecin, appelé "médecin correspondant",  après lui avoir été adressée par son médecin traitant.

Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un cas d'urgence et/ou d'éloignement géographique, elle n'a pas consulté préalablement son médecin traitant.

De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d'accès direct autorisé.

Lorsqu'une personne âgée de plus de 16 ans est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l'assurance maladie obligatoire est diminué 

La majoration de la participation de l'assuré considéré hors parcours de soins ne peut pas être remboursée par les contrats de complémentaire santé « responsables ».

Voir également : contrat responsable et solidaire

Parodontologie

Il s'agit d'une discipline visant au traitement des maladies parodontales qui sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la gencive, les ligaments, l'os qui supporte les dents...)

Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que:

  • l'apprentissage d'une hygiène bucco-dentaire rigoureuse ;
  • l'élimination des causes d'infection (détartrage des racines….) ;
  • le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont détruits ;
  • le contrôle périodique du patient.

L‘assurance maladie obligatoire ne rembourse qu'une faible partie de ces traitements selon certaines conditions médicales. L'assurance maladie complémentaire peut prendre en charge ces traitements.

Participation du patient (lors d'une hospitalisation)

En cas d'hospitalisation, l'assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge la totalité du prix des actes. Selon le montant de la base de remboursement, le patient a à sa charge le ticket modérateur ou le forfait « 24 euros ».

Les contrats responsables remboursent la participation du patient.

Participation forfaitaire d'un euro

Cette participation forfaitaire d'un euro est laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés à l'exception :

  • des enfants de moins de 18 ans ;
  • des femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse ;
  • et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l'Aide médicale de l'État (AME).

Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4 par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne.

La participation forfaitaire d'un euro n'est pas remboursée par les contrats de complémentaire santé « responsables ».

Voir également : contrat responsable et solidaire

Protection universelle maladie (Puma)

Depuis le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie (Puma) garantit à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, un droit à la prise en charge, par l'assurance maladie obligatoire, de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie.

Prestations (d'un organisme complémentaire d'assurance maladie)

Il s'agit des montants remboursés à un adhérent ou assuré par l'organisme complémentaire d'assurance maladie en application de son contrat d'assurance (garanties et éventuels services associés).

Synonyme : remboursements

Prix limites de vente

Le prix limite de vente (PLV) d'un dispositif médical correspond au prix maximum de vente à l'assuré social. A défaut de fixation d'un prix limite de vente, le prix est libre.

La base de remboursement de la majorité des dispositifs médicaux inscrits à la liste des produits et prestations (LPP) et pris en charge par l'assurance maladie obligatoire est assortie d'un prix limite de vente.

S'agissant des médicaments pris en charge par l'assurance maladie obligatoire, seuls ceux qui sont assortis d'un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) n'ont pas de prix limite de vente.

Les aides auditives et les lunettes retenues dans les paniers « à prise en charge renforcée » auront, à compter respectivement de 2019 et 2020, des prix limite de vente que les professionnels s'engagent à respecter pour que les assurés puissent bénéficier d'un reste à charge nul sur ces équipements.

Prothèses dentaires

Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types :

  • Les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue durablement la dent pour la protéger. Lorsque plusieurs dents sont absentes, la reconstitution peut s'effectuer sous forme de bridge

Les prothèses fixes remboursées par l'assurance maladie obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, céramo-métallique, zircone et céramo-céramique.

  • Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires (« dentiers ») qui peuvent s'enlever, et qui remplacent généralement plusieurs dents.

A compter de 2019, et de façon progressive, les chirurgiens-dentistes se sont engagés à appliquer des honoraires limités selon le type de prothèse et la localisation de la dent (canine, incisive, prémolaire, molaire).

Pour certaines prothèses dentaires, entrant dans le panier de soins « 100% santé», les contrats complémentaires responsables prendront en charge, à compter de 2020 et 2021, en plus de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire, l'intégralité des dépenses engagées, permettant ainsi à l'adhérent ou assuré de n'avoir aucun frais restant à sa charge, sous réserve que les chirurgiens-dentistes respectent les tarifs maximum fixés.

Les prothèses dentaires qui n'entrent pas dans le panier de soins « 100% santé» sont prises en charge par l'Assurance maladie obligatoire dans les mêmes conditions. Le remboursement par l'assurance maladie complémentaire dépend du niveau de garantie souscrite.

Les chirurgiens-dentistes doivent également respecter les tarifs maximums fixés pour certaines de ces prothèses qui n'entrent pas dans le panier « 100% santé ».

Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d'achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations associées. Il devra, à compter de 2020, nécessairement comporter une proposition entrant dans le panier « 100% santé » ou à défaut hors champ du panier «  100% santé » mais soumis à un tarif maximum de facturation, lorsqu'une telle proposition existe.

R
Réseau de soins

Les réseaux de soins sont créés par des conventions conclues entre des organismes complémentaires d'assurance maladie (directement ou par l'intermédiaire d'un tiers) et des professionnels ou des établissements de santé.

Avec leurs réseaux de soins, les organismes complémentaires d'assurance maladie ou leurs plateformes peuvent offrir des soins de qualité aux adhérents et assurés à des tarifs moindres et/ou avec une meilleure prise en charge.

Synonymes : Réseau de professionnels ou d'établissements, accord passé avec les professionnels ou les établissements, conventionnés avec un organisme complémentaire d'assurance maladie

Reste à charge

C'est la part des dépenses de santé ou des frais qui reste à la charge de l'assuré social après le remboursement de l'assurance maladie obligatoire et de sa complémentaire santé.

Après intervention de l'AMO, le reste à charge est constitué :

  • du ticket modérateur (sur les soins et prestations remboursés par l'assurance maladie obligatoire);
  • de l'éventuelle franchise ou participation forfaitaire
  • des éventuels dépassements d'honoraires ou tarifaires
  •  de l'éventuel forfait journalier hospitalier.
  • des frais liés aux soins et prestations non prises en charge par l'assurance maladie obligatoire

L'assurance maladie complémentaire couvre, selon le caractère responsable et solidaire du contrat ou non et selon les postes de garanties, tout ou partie du reste à charge.

 

S

Secteur 1 / Secteur 2

Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l'assurance maladie obligatoire et la base de remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d'exercice (secteur à honoraires opposables dit secteur 1 ou à honoraires libres  dit secteur 2).

  • Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants syndicaux de la profession (tarif opposable).

Les dépassements d'honoraires ne sont autorisés qu'en cas de demande particulière du patient, comme par exemple, une consultation en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin.

  • Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d'honoraires avec "tact et mesure".

Les médecins ont l'obligation d'afficher "de manière lisible et visible dans leur salle d'attente" leur secteur d'activité, leurs honoraires et le montant d'au moins cinq prestations les plus couramment pratiquées. Les médecins de secteur 2 doivent "donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu'ils comptent pratiquer".

Dans tous les cas, les dépassements d'honoraires ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire, mais peuvent être pris en charge par l'assurance maladie complémentaire.

Sauf cas particuliers, les médecins ont l'interdiction de pratiquer des dépassements d'honoraires aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, de l'ACS et de l'aide médicale d'Etat.

Pour connaître le secteur d'exercice d'un médecin, il suffit d'aller sur le site annuairesante.ameli.fr.

Voir également : Options de pratiques tarifaires maîtrisées

Soins courants

Il s'agit de l'ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d'hospitalisation ou d'hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux.

Il s'agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires…

Synonymes : soins de ville, médecine de ville, médecine ambulatoire, médecine de premier niveau, soins primaires, frais ou soins médicaux courants,

Soins dentaires

C'est l'ensemble des actes du chirurgien-dentiste ou du stomatologue qui contribuent à la prévention et aux premiers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s'agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d'une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels.

Le chirurgien-dentiste a l'obligation de respecter les tarifs fixés par l'assurance maladie obligatoire pour ces soins, pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer de dépassements (hormis pour les inlay-onlay).

Surcomplémentaire

Couverture ou contrat santé supplémentaire destinée à compléter les garanties d'une première assurance maladie complémentaire sur certains postes de soins.

Une surcomplémentaire « responsable » intervient en complément des garanties déjà couvertes par le premier contrat de complémentaire santé « responsable », l'intégralité des garanties offertes par les 2 contrats ne pouvant dépasser les limites imposées par le dispositif des contrats responsables.

T
Tarif forfaitaire de responsabilité

Pour les médicaments figurant dans un groupe générique (composé du médicament princeps et de ses génériques), un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) peut être fixé réglementairement. Ce TFR s'applique à l'ensemble du groupe générique.

La prise en charge, par l'assurance maladie obligatoire, et le cas échéant par l'assurance maladie complémentaire, du médicament faisant l'objet d'un TFR est effectuée sur la base de ce tarif.

Dans le cas où le prix de vente serait supérieur au TFR, le patient aurait des frais qui resteraient à sa charge  que son organisme complémentaire d'assurance maladie n'a pas le droit de rembourser.

Taux de remboursement de la sécurité sociale

C'est le taux appliqué par l'assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l'assuré par l'assurance maladie obligatoire.

La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.

Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :

  • 70% de la base de remboursement pour les actes médicaux ;
  • 60% de la base de remboursement pour les actes paramédicaux ;
  • 60% de la base de remboursement pour l'appareillage ;
  • 100%, 65%, 30% ou 15% pour les médicaments.

Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction de la situation de l'assuré (par exemple 100% en cas de maternité ou d'affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes « hors parcours »).

Voir également : médicaments, hospitalisation, appareillage, honoraires

Taxe de solidarité additionnelle

La taxe de solidarité additionnelle (TSA) est perçue sur tous les contrats d'assurance maladie complémentaire. Le taux de taxe varie selon que le contrat est responsable ou non et le type de garanties couvertes. Il est inférieur lorsque le contrat est responsable.

 Elle est collectée par les organismes complémentaires d'assurance maladie qui la versent annuellement à l'Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et des allocations familiales (URSSAF).

Le produit de cette taxe est affecté à titre principal au Fonds CMU (pour le financement de la CMU-C et de l'ACS

Téléconsultation

La téléconsultation est un acte de télémédecine qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de pratiquer une consultation à distance à un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation.

Pour faire l'objet d'un remboursement par l'assurance maladie obligatoire, la téléconsultation doit remplir certaines conditions, et s'inscrire notamment dans le respect du parcours de soins coordonnés.

Télémédecine

La téléconsultation est un acte de télémédecine qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de pratiquer une consultation à distance pour un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation.

Pour faire l'objet d'un remboursement par l'assurance maladie obligatoire, la téléconsultation pratiquée par un médecin libéral conventionné doit remplir certaines conditions, notamment celle de s'inscrire dans le respect du parcours de soins coordonnés .et l'obligation de connaissance préalable du patient par le médecin pratiquant la téléconsultation.

Des téléconsultations peuvent aussi être proposées par des médecins en relation avec les assurés ou adhérents via une plateforme téléphonique, une connexion web ou des outils adaptés aux smartphones. Elles  peuvent être éligibles au remboursement par l'assurance maladie obligatoire dans la mesure où elles respectent les conditions de réalisation des téléconsultations définies par la convention nationale des médecins libéraux (cf. une partie de ces conditions ci-dessus). Les organismes d'assurance maladie complémentaires peuvent proposer ce service dans leurs contrats santé.

Télémédecine

La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient.

Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients.

La télémédecine englobe notamment les actes de téléconsultation, les actes de télé-expertise et les actes de télésurveillance médicale. 

Télé-expertise

La télé-expertise est un acte de télémédecine qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d'un patient.

Pour faire l'objet d'un remboursement par l'assurance maladie obligatoire, la télé-expertise doit remplir certaines conditions, notamment de recueillir l'accord du patient.

Ticket modérateur

C'est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d'un euro ou d'une franchise).

Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, etc.), ou selon que les soins sont dispensés à l'assuré dans le cadre  d'une affection de longue durée (ALD)…

Le ticket modérateur peut être forfaitaire (il est fixé à 24€) pour certains actes dits « lourds ». 

La participation forfaitaire d'un euro, les franchises et des dépassements d'honoraires s'ajoutent au ticket modérateur, constituant l'ensemble de ces frais restant à la charge de l'assuré social avant intervention de l'assurance maladie complémentaire.

Le ticket modérateur est obligatoirement pris en charge par les contrats d'assurance maladie complémentaire responsables (sauf exceptions).

Voir également : reste à charge, participation forfaitaire d'un euro, franchise, dépassements d'honoraires, garanties, forfait actes lourds

Tiers payant

Ce système de paiement évite au patient de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et/ou complémentaire pour les soins ou produits.

Pour la part remboursée par l'assurance maladie obligatoire, le tiers payant s'applique de droit dans les situations où l'assuré:

  • bénéficie de la CMU-C ;
  • bénéficie de l'aide médicale d'Etat;
  • bénéficie de l'ACS ;
  • est victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • bénéficie d'actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein) ;
  • est hospitalisé dans un établissement sous convention avec l'assurance maladie obligatoire ;
  • est une mineure de plus de 15 ans et consulte un professionnel de santé pour sa contraception ;
  • est atteint d'une  affection de longue durée (ALD) ;
  • bénéficie de l'assurance maternité ;
  • bénéficie du dispositif de prise en charge des victimes d'attentats

Les organismes complémentaires d'assurance maladie proposent également un service de tiers payant pour la part qu'ils remboursent. C'est aux professionnels de santé de décider s'ils proposent ou non le service du tiers payant pour la part complémentaire. Dans le cas où le professionnel de santé consulté ne souhaite pas proposer ce service, l'adhérent ou assuré ne peut pas en bénéficier.

Synonyme : dispense d'avance des frais

Transport

Plusieurs types de transports peuvent être prescrits par un médecin en fonction de l'état de santé et du degré d'autonomie du patient.

Il peut s'agir d'une ambulance, d'un véhicule sanitaire léger (VSL), mais aussi d'un taxi conventionné avec l'assurance maladie obligatoire, des transports en commun, etc.

Les frais de transport sont remboursés à 65 % du tarif de l'assurance maladie obligatoire. Ils sont calculés sur la base de la distance entre le lieu où la personne à transporter se situe et la structure de soins pouvant donner les soins appropriés la plus proche.

La prise en charge de certains transports, même prescrits par un médecin, nécessite l'accord préalable du service médical de l'assurance maladie obligatoire : c'est le cas des transports de longue distance, des transports en série, des transports en avion ou bateau de ligne, et des transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP).

Synonymes : transport sanitaire, transport médical

 

V

Vaccins

Les vaccins sont des médicaments injectables qui jouent un rôle essentiel dans la prévention et la protection contre de nombreuses maladies infectieuses. Onze vaccinations sont obligatoires pour les enfants nés depuis le 1er janvier 2018 : il s'agit des vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, les infections invasives à Haemophilus influenzae de type b, l'hépatite B, les infections à pneumocoque, les infections invasives à méningocoque de sérogroupe C, la rougeole, les oreillons et la rubéole.

Les autorités définissent chaque année le calendrier des vaccinations obligatoires et de celles qui sont recommandées (par exemple : grippe, papillomavirus)

Les vaccins obligatoires ainsi que la majorité des vaccins recommandés sont remboursés, sur prescription médicale, par l'assurance maladie obligatoire au taux de 65%. L'assurance maladie complémentaire complète le remboursement de l'assurance maladie obligatoire. Et elle peut prendre en charge des vaccins non remboursés par l'assurance maladie obligatoire.

Certains vaccins sont remboursés à 100% par l'assurance maladie obligatoire pour des catégories de populations ciblées (grippe saisonnière, par exemple pour les personnes âgées de 65 ans et plus, les personnes atteintes de certaines affections de longue durée, rougeole-oreillons-rubéole pour les enfants et les jeunes de 12 mois à 17 ans révolus)..

Visite médicale (à domicile)

C'est une consultation médicale effectuée au domicile du patient qui est dans l'impossibilité de se déplacer.