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FAQ_Adherent_LEXIQUE_03_I-O

I à O

I
Imagerie médicale
L'imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques d'imagerie médicale : radiologie, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser...

Implantologie dentaire

L'implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles dans l'os de la mâchoire, sur lesquelles sont fixées une ou plusieurs prothèses.

L'implantologie n'est pas remboursée par l'assurance maladie obligatoire (sauf pathologies très particulières), mais peut en revanche être prise en charge par certains contrats d'assurance santé complémentaire.

Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant. Ce devis doit notamment comporter le prix d'achat de chaque élément de l‘implant et le prix des prestations associées à sa pose.

Synonyme : implants dentaires, implants

Inlays et Onlays

Ces techniques permettent de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d'un inlay ou d'un onlay permet souvent d'éviter de réaliser une couronne. Différents matériaux peuvent être utilisés (en métal, en composite ou en céramique).

Les tarifs facturés par les chirurgiens-dentistes pour ces actes sont en général supérieurs à la base de remboursement. Les inlays-onlays ne figurent pas dans le panier « 100% santé ». Leur tarif sera toutefois plafonné à compter du 1er janvier 2021 (pour les inlay composite). Certains contrats responsables peuvent prendre en charge les dépenses engagées au-delà de la base de remboursement pour ces actes dans la limite du plafond fixé.

Le chirurgien-dentiste doit remettre un devis à son patient avant d'effectuer ces actes.

Inlay core

Dispositif prothétique servant de support pour la mise en place d'une couronne. Il est nécessaire lorsque la dent est très délabrée.

A compter de 2020, cet acte est pris en charge intégralement par les contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l'assurance maladie obligatoire, lorsqu'il est associé à une prothèse dentaire relevant du panier « 100% santé », dans la limite du tarif maximal défini pour cet acte.

 

L

Lentilles

Les lentilles de contact sont des verres correcteurs posés sur la cornée. L'assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels. Le remboursement est alors généralement complété par l'assurance maladie complémentaire.

S'agissant des lentilles non remboursées par l'assurance maladie obligatoire, elles peuvent, être remboursées, pour tout ou partie, par l'assurance maladie complémentaire suivant les garanties définies au contrat. 

Lunettes

Les lunettes sont composées d'une monture et de deux verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie).

Le prix des verres varie selon sa nature et sa puissance (verres unifocaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualité et les traitements appliqués aux verres (verres amincis, traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables…).

Pour certaines prestations d'optique, l'assurance maladie complémentaire rembourse, au-delà de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire, l'intégralité des dépenses, permettant ainsi à l'adhérent ou assuré de ne plus avoir de frais restant à sa charge.

A compter de 2020, ce sera notamment le cas des équipements d'optique inclus dans le panier  « 100% santé », dans la limite des prix limite de vente  qui s'imposent aux opticiens pour ces équipements.

Dans les autres cas, les opticiens fixent librement le tarif des montures et des verres. La prise en charge de l'organisme de complémentaire santé est limitée dans le cadre des contrats responsables.

Pour les adultes (de plus de 16 ans), le renouvellement de la prise en charge intervient après une période minimale de 2 ans, sauf variation significative de la vue ou en cas de situation médicale particulière.

Les opticiens ont l'obligation de remettre à l'assuré un devis préalable à la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre, ainsi que le remboursement de ceux-ci par l'assurance maladie obligatoire. A compter de 2020, le devis doit nécessairement comporter une proposition de prestation sans reste à charge (un équipement du panier à « prise en charge renforcée »)

Synonyme : équipement optique

 

M
Matériel médical

Ce sont les biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l'assurance maladie obligatoire.

Il s'agit notamment de matériels d'aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles…

La plupart des organismes complémentaires d'assurance maladie distinguent les équipements d'optique et les aides auditives du reste du matériel médical.

Synonymes : Dispositifs médicaux (DM), Appareillage (petit ou grand)

Maladie

Altération de la santé de l'assuré ou adhérent constatée par une autorité médicale compétente.

Médecin traitant

C'est un médecin généraliste ou spécialiste  hospitalier ou libéral,  désigné par le patient auprès de sa caisse d'assurance maladie obligatoire.

Il coordonne les soins et s'assure que le suivi médical est optimal ;

Il oriente dans le parcours de soins coordonnés : il informe l'assuré et le met, si besoin, en relation avec d'autres professionnels de santé (médecins spécialistes, médecins hospitaliers, etc.) ;

Il établit, si l'assuré est atteint d'une affection de longue durée, le protocole de soins en concertation avec les autres médecins qui suivent cette maladie, et est ainsi garant de la bonne information de son patient sur les actes et les prestations nécessaires et pris en charge intégralement par l'assurance maladie obligatoire. ;

Il connaît et gère le dossier médical, et a notamment un accès privilégié au dossier médical partagé. Il centralise toutes les informations concernant les soins et l'état de santé de son patient. Il tient à jour le dossier médical (résultats d'examens, diagnostics, traitements, etc.) ;

Il assure une prévention personnalisée et conseille les éventuels dépistages : suivi de la vaccination, examens de dépistage organisés (ex : dépistage du cancer colorectal), aide à l'arrêt du tabac, conseils nutrition, en fonction de votre style de vie, de votre âge ou de vos antécédents familiaux.

Voir également : parcours de soins coordonnés

Médicaments

Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés en catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge.

Il existe quatre taux de remboursement des médicaments :

  • 100% pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ;
  • 65% pour les médicaments dont le service médical rendu est majeur ou important ;
  • 30% pour les médicaments dont le service médical rendu modéré, les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales,
  • 15% pour les médicaments à service médical rendu faible.

Les montants et taux de remboursement sont communiqués  par le pharmacien lors de la délivrance. Ils sont inscrits sur la facture remise par le pharmacien.

Les médicaments relevant d'une prise en charge par l'assurance maladie obligatoire, ont un prix fixé par le Comité économique des produits de santé (CEPS).

Certains médicaments ne peuvent être délivrés que sur prescription médicale. D'autres peuvent être délivrés par votre pharmacien sans prescription (médicaments dits à « prescription médicale facultative »). L'assurance maladie obligatoire ne rembourse que les médicaments ayant fait l'objet d'une prescription médicale. L'assurance maladie complémentaire peut prendre en charge des médicaments sans prescription médicale.

Les prix des médicaments non remboursables par l'assurance maladie obligatoire sont libres et peuvent varier d'une pharmacie à l'autre.

Médicaments génériques

Un médicament générique est conçu à partir de la molécule d'un médicament déjà commercialisé (ou médicament princeps) dont le brevet est tombé dans le domaine public.

Un médicament générique est donc un médicament bien connu avant même sa commercialisation, grâce à l'expérience accumulée, pendant plus de 20 ans par le médicament d'origine (princeps), en termes d'efficacité et de sécurité d'emploi de sa molécule.

Pour obtenir le statut de médicament « générique », un médicament doit prouver sa bioéquivalence avec le médicament d'origine (princeps).

Médicaments princeps

Le médicament princeps est le médicament qui peut être « générique » quand son brevet tombe dans le domaine public.

Lorsque des médicaments génériques sont commercialisés, le pharmacien substituera automatiquement un médicament générique au médicament princeps.

En cas de refus par le patient du médicament générique, le pharmacien ne pourra pas pratiquer le tiers-payant.

 

N
Nomenclature

Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l'assurance maladie obligatoire. Elles définissent également les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes :

  • pour les actes réalisés par les sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites.) et l'orthodontie, il s'agit de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ;
  • pour les actes techniques médicaux et dentaires (actes de chirurgie, anesthésie,…), il s'agit de la classification commune des actes médicaux (CCAM) ;
  • pour les actes de biologie médicale, il s'agit de la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) ;
  • pour les biens médicaux (appareillage,…)  hors médicaments, il s'agit de la Liste des Produits et Prestations (LPP);
  • pour les soins hospitaliers il s'agit de groupes homogènes de séjours (GHS)

Les actes non inscrits à la nomenclature (dit « hors nomenclature » ou HN) peuvent être pris en charge par l'assurance maladie complémentaire

Noemie

NOEMIE est le nom donné à la norme d'échange entre l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire. C'est par ce moyen que l'assurance maladie  obligatoire transmet aux organismes complémentaires les informations nécessaires au remboursement d'un assuré ou adhérent. 

O
OPTAM / OPTAM-Co

Voir « Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées ».

Optique

Les équipements optiques sont des dispositifs médicaux qui permettent de corriger des troubles de la vue tels que l'hypermétropie, l'astigmatisme, la myopie ou encore la presbytie.

Il peut s'agir de lunettes (deux verres et une monture) ou de lentilles.

A compter du 1er janvier 2020, les lunettes entrant dans le panier de soins « 100% santé » (définis à partir de critères techniques) seront remboursées intégralement par les contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l'assurance maladie obligatoire, dans la limite des prix maximum que les opticiens s'engagent à respecter. L'offre  « à prise en charge renforcée » n'est pas exclusive : il est possible d'opter pour un équipement « mixte » composé de verres de l'offre « à prise en charge renforcée » et d'une monture d'une autre offre, ou inversement.

Les opticiens doivent établir un devis faisant systématiquement apparaitre un équipement de l'offre « à  prise en charge renforcée ».

Les autres équipements (n'appartenant pas au panier « 100% santé » car répondant à d'autres critères techniques) seront moins bien pris en charge par l'assurance maladie obligatoire. Le remboursement par l'assurance maladie complémentaire dépend du niveau de garantie souscrite.

Au-delà des lunettes, la chirurgie réfractive permet également de corriger certains troubles visuels.

Voir également : lunettes, lentilles, chirurgie réfractive

Ordonnance

C'est le document délivré par un médecin et sur lequel figurent ses prescriptions.

Les prescriptions peuvent concerner la délivrance de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux) ou la réalisation d'actes de soins par d'autres professionnels de santé (autre médecin, pharmacien, auxiliaire médical…).

La production de ce document est indispensable pour la délivrance de ce produit de santé ou la réalisation de cet acte, et à leur remboursement par l'assurance maladie obligatoire.

Synonyme : prescription médicale

Organisme complémentaire d'assurance maladie (OCAM)

Il s'agit de l'organisme de protection complémentaire assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l'assurance maladie obligatoire. Il existe trois types d'organismes complémentaires d'assurance maladie :

  • les institutions de prévoyance : organismes à but non lucratif régis par le code de la Sécurité sociale, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la branche professionnelle ou de l'entreprise ;

  • les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par le code de la Mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l'intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle ;

  • les entreprises d'assurance : organismes régis par le code des Assurances, qui peuvent être soit des sociétés anonymes, soit des sociétés d'assurance mutuelle. 

Synonymes : complémentaire santé, organisme complémentaire, assurance maladie complémentaire (AMC)

Orthodontie

Il s'agit de la discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens-dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.

L'assurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants de moins de 16 ans. Ses remboursements ne permettent pas de couvrir l'intégralité des frais d'un traitement d'orthodontie, d'autant plus que les dépassements sont fréquents. Les couvertures complémentaires peuvent compléter ses remboursements.

Les couvertures complémentaires peuvent également prendre en charge l'orthodontie des adultes.