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Tableau de garanties

COMMENT COMPRENDRE UN TABLEAU DE GARANTIES?

COMMENT COMPRENDRE UN TABLEAU DE GARANTIES?

 

 

Le tableau de garanties c'est bien la tâche la plus difficile pour un adhérent lorsqu'il choisit une mutuelle. Mais c'est une étape importante et indispensable pour évaluer le niveau de vos garanties. Comment comprendre ce tableau de garanties ? Comment savoir s'il correspond à nos attentes ? Comment le lire pour savoir de combien vais-je être remboursé ? Pour rappel, le tableau de garanties c'est le tableau que la mutuelle vous délivre et sur lequel est indiqué pour chaque acte le remboursement de la Sécurité sociale, de la mutuelle ainsi que le reste à votre charge.

 

LES DIFFERENTES RUBRIQUES

Premièrement, un tableau de garantie se décompose en plusieurs rubriques qui peuvent être différentes en fonction de la mutuelle. Concernant La Mutuelle Familiale, il y 6 rubriques qui regroupent l'ensemble des besoins des adhérents.

Soins courants

Les soins courants rassemblent :

  • Les honoraires paramédicaux
  • Les honoraires médicaux
  • Les actes techniques médicaux ou petite chirurgie des médecins signataires de l'OPTAM/OPTAM CO et non signataire
  • Les médicaments
  • Les analyses et examens de laboratoire remboursés et non remboursés
  • L'imagerie médicale (radiographie, scanner, IRM, échographie...)
  • Le matériel médical tel que les semelles orthopédiques, les prothèses capillaires ..

Bien-être et prévention

Vous trouvez dans la rubrique bien-être et prévention:

  • Des prestations de bien-être telles que la médecine douce, les cures thermales, les thalassothérapie etc
  • Des prestations de prévention telles que la prévention infertilité, la prévention pour l'asthme et les allergies, les tests de grossesse etc

Hospitalisation

La prise en charge de l'hospitalisation est limitée aux établissements conventionnés par l'assurance maladie – à l'exclusion des établissements médicaux sociaux :

- Forfait journalier hospitalier

- Frais de séjour

- Honoraires Maternité

 

 

Optique

La rubrique dentaire regroupe :

  • Les prothèses dentaires (dont bridges)
  • Les prothèses dentaires remboursés par l'Assurance maladie obligatoire telles que les prothèses dentaires fixes (métallique, céramo-céramique, couronne dentaire..), l'implantologie (implant non remboursé, les couronnes dentaires implantoportée) ou encore les prothèses dentaires amovibles
  • Les soins tels que les consultations et soins dentaires, l'orthodontie remboursée et non remboursée, les réparations (ablations, changement de dispositif)

Aides auditives

Pour la partie aides auditives, elle comprend :

  • Les aides auditives remboursées par l'Assurance maladie obligatoire (en fonction de l'âge)
  • La prévention (examens obligatoires périodiques remboursés)

 

LES NIVEAUX DE REMBOURSEMENT

 

Pour chaque type de soins, chaque acte, le tableau de garanties vous informe du niveau de remboursement de l'Assurance maladie, de la mutuelle et du reste à votre charge. Les niveaux de remboursements peuvent prendre différentes formes : pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS) ou du ticket modérateur, pourcentage du plafond de la Sécurité sociale, forfait en euros et frais réels. Ainsi, c'est un critère à prendre en compte pour choisir sa mutuelle.

 

Pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale ou du ticket modérateur

Prenons l'exemple du remboursement des honoraires médicaux d'un spécialiste signataire de l'OPTAM de l'offre LMF Santé 3 de La Mutuelle Familiale. La consultation coûte 65 euros.

Il est écrit « 150% BR ». Qu'est-ce que ça signifie ?

BR correspond à la base de remboursement définit par la Sécurité sociale. Elle est composée du taux de remboursement de la Sécurité sociale et du ticket modérateur (remboursement de la mutuelle).

BR = 41.70€ BR = taux de remboursement de la sécurité sociale + ticket modérateur

BR = 70% de 41.70€ + 12.51€

BR = 29.19€ + 12.51€

 

Or, sur le tableau, LMF Santé 3 rembourse 150% de la BR sachant que le taux de remboursement de la Sécurité sociale est compris.

150% de la BR = BR + 50% de la BR

150% de la BR = 41.70€ + 20.85€

150% de la BR = 62.55€ 65.00– 62.55€ = 2.45€

 

Ainsi, la Sécurité sociale vous rembourse 29.19, La Mutuelle famille vous rembourse 33.36€ (65-29.99€) et il reste à votre charge 2.45€.

 

Pourcentage du plafond de la Sécurité sociale

Le plafond de la Sécurité sociale correspond à un montant de référence qui est fixé chaque année pour le calcul du montant maximal de prestations comme par exemple les indemnités journalières, les pensions d'invalidité ou encore les pensions d'assurance vieillesse du régime général.

En 2021, il s'élève à 41 136€.

Par exemple lorsqu'il y a écrit « 10% du PMSS » cela signifie qu'en complément de la Sécurité sociale, 10% de 41 136€ soit 4 113.6€ sont remboursés par votre mutuelle.

 

Forfait en euros

Les forfaits en euros concernent des prestations de médecine douce, d'ostéopathie ou encore de lunettes.

 

Par exemple, l'offre LMF Santé 4 de La Mutuelle Familiale rembourse 400 euros par œil et par année civile pour la chirurgie réfractive, en plus du remboursement de la Sécurité sociale.

 

Frais réels

Frais réel signifie la prise en charge complète de frais. Prenons l'exemple du forfait journalier hospitalier (hors médico-sociaux), La Mutuelle Familiale vous rembourse entièrement en complément de la Sécurité sociale quelque soit le niveau de garantie.