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Catégorie socio professionnelle Salarié cadre Salarié non cadreCommerçantArtisanProfession libéraleAutre

Si activité salarié :

code APE de l'employeur

Ancienneté de l'entreprise

Convention collective applicable

Revenu annuel net imposable

Si activité non salariée :

Montant de revenu annuel déclaré à l'administration fiscale

Information garanties

Incapacité de travail / Invalidité **

Je choisi une indemnité journalière de : 20 €30 €40 €50 €80 €

Je choisi une franchise de : 30 jours continus 60 jours continus 90 jours continus

Souscription de la garantie invalidité (365 x le niveau journalier retenu) : OuiNon

Décès / PTIA

Je choisi un capital de : 15 000 €20 000 €30 000 €40 000 €

Je choisi l'option décès/PTIA accidentel : Oui Non

Je choisi l'Option rente éducation : OuiNon

Si oui, niveau annuel retenu : 2 000 €4 000 €5 000 €6 000 €8 000 €

Veuillez recopier les numéros ci-contre pour valider le formulaire :

* Champs obligatoires

**En aucun cas, les prestations servies au titre de la présente garantie ajoutées à celles accordées par la Sécurité sociale, l'employeur ou tout autre organisme ne peuvent avoir pour effet de procurer des ressources supérieures à 90% de votre revenu d'activité et imposable, déclaré à la date de souscription.

Conformément à la loi Informatique et liberté du 06/01/1978,vous disposez d'un droit d'accès et de rectifications aux données personnelles vous concernant. Les renseignements qui vous sont demandés sont nécessaires au traitement de votre demande et destinés à nos services internes.