Qu?est ce qu?un contrat responsable ?

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Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

Ce nouveau type de garanties complémentaires a été instauré pour accompagner le dispositif du médecin traitant et le bon respect du parcours de soins. Son but est de "responsabiliser" les patients et leur complémentaire santé, d'où leur nom de "contrat responsable".
Ne sont pas concernés par le respect du parcours de soins et le champ d’application du contrat responsable :
•    mineur de moins de 16 ans à la date des soins ;
•    étranger de passage sur le territoire français ;
•    affilié à une caisse de Sécurité sociale des territoires d'outre-mer (TOM) ;
•    bénéficiaire de l'Aide Médicale de l'État (sauf si vous êtes bénéficiaire en maintien de droit à l'AME complémentaire).

Pour être reconnus, ces contrats doivent respecter un certain nombre de conditions.

Ils ne peuvent :
- ni compenser la majoration de ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins (égale au 1er janvier 2008 à 20% de la base de remboursement de la Sécurité sociale sans excéder  5 euros par acte) ;
- ni rembourser les dépassements d'honoraires (au moins 8 euros au 1er janvier 2008), lorsque le patient est hors parcours de soins ;
- ni prendre en charge la participation forfaitaire (1 euro au 1er janvier 2008), instaurée au 1er janvier 2005 ;
- ni prendre en charge la franchise prévue à l’alinéa 3 de l’article L 322-2 du code de la Sécurité sociale (au 1er janvier 2008, franchise de 0,5 euros sur les boîtes de médicaments, de 2 euros sur les actes d’auxiliaires médicaux et sur le transport sanitaire, sans que le montant journalier de la franchise ne puisse excéder 2 euros pour les actes d’auxiliaires médicaux et 4 euros pour le transport sanitaire).
Le montant annuel de la franchise est fixé à 50 euros par an.

Les catégories d’ayants droit ci-dessous sont exonérées de cette franchise :
•    les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
•    les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ;
•    les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement.
Les contrats responsables se traduisent également par des bénéfices pour les adhérents et leurs bénéficiaires.

Ils garantissent un bon niveau de remboursement complémentaire sur des prestations importantes :
consultations en cabinet de ville, médicaments à vignette blanche, biologie et analyses médicales.

Ainsi, un contrat responsable doit prendre en charge :
•    au moins 30% de la base de remboursement Sécurité sociale des consultations chez le médecin traitant ou correspondant ;
•    au moins 30% du tarif forfaitaire de responsabilité des médicaments à vignette blanche prescrits par le médecin traitant ou correspondant ;
•    au moins 35% de la base de remboursement Sécurité sociale des prescriptions d'analyse par le médecin traitant ou correspondant.

Enfin dans leurs contrats responsables, les mutuelles comprennent la prise en charge d'au moins deux prestations de prévention depuis le 1er juillet 2006.

Toutes les garanties proposées par la Mutuelle familiale répondent aux critères des contrats responsables.

Nos conseillers entreprises sont là pour vous renseigner sur cet environnement.