ENQUETE SUR LES LIENS ENTRE L'HABITAT ET LA SANTE

Remplissez le formulaire suivant

1. Pensez-vous que votre logement influe sur votre santé ?

* OuiNonNe sait pas

2. Pensez-vous que votre logement peut être source ?

D'accidents* OuiNon Ne sait pas

De pollution chimique* OuiNonNe sait pas

D'allergies* OuiNon Ne sait pas

De maladies chroniques* OuiNonNe sait pas

Autres (précisez)

3. Vous posez-vous des questions par rapport à votre santé quand vous achetez ?

Des meubles* OuiNon

Des fournitures et matériaux pour travaux (peintures, isolants...)* OuiNon

Des produits ménagers* OuiNon

Des produits cosmétiques* OuiNon

Des contenants alimentaires* OuiNon

Autres (précisez)

4. Souffrez-vous de l'humidité dans votre logement ?

Buée permanente sur les fenêtres de la cuisine ou de la salle de bains* OuiNon

Ruissellements fréquents sur certains murs* OuiNon

Présence de moisissures sur les murs de façade ou derrière les meubles* OuiNon

5. Avez-vous, vous ou un membre de votre famille, déjà fait une chute dans votre logement ?

* OuiNon

6. A la naissance des enfants, avez-vous fait quelques aménagements dans la maison pour des raisons de sécurité ?

* OuiNonSans enfant dans la maison

Si oui, lesquels ?

7. Dans votre budget, considérez-vous que la part du chauffage est ?

* NormaleTrop élevéeNe sait pas

8. Comment évaluez vous votre confort thermique ?

En hiver :* Trop chaudTrop froidSatisfaisant

En été :* Trop chaudSatisfaisant

Information adhérent

Vous êtes* Un hommeUne femme

Votre âge*

Votre profession* Artisans, commerçants, chef d'entrepriseCadresEmployésOuvriersAu chômageEtudiantRetraitéSans autre activité professionnelleAutres (précisez)

Nombre de personnes dans le logement :*

Nombre d'enfants dans le logement :

Vous habitez* Un immeubleUne maison individuelle

Si vous êtes adhérent de la Mutuelle Familiale, seriez-vous intéressé(e) pour participer à un atelier sur ces sujets ?* OuiNon

Si oui, et pour que nous puissions vous communiquer les prochaines dates près de chez vous, merci

de nous indiquer votre adresse e mail :

ou de nous envoyer vos coordonnées à prevention@mutuelle-familiale.fr ou par téléphone au 01 55 33 40 18.

Veuillez recopier les numéros ci-contre pour valider le formulaire :

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