NOS MÉTIERS

FAMILLE MÉTIERS

Votre complémentaire santé vous rembourse sur la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO). La Base de Remboursement est un  tarif servant de référence au régime Obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Ainsi, quelles que soient vos dépenses, la Sécurité sociale et votre complémentaire santé vous remboursent sur la base de ce tarif, et non sur vos dépenses réelles.

Les frais de santé ne donnant pas lieu à prise en charge au titre du régime obligatoire d'assurance maladie ne font pas l'objet d'un remboursement complémentaire, sauf les prestations expressément décrites dans le règlement des garanties et figurant au tableau des prestations de la garantie correspondant à votre contrat mutualiste. L'indemnité due par la Mutuelle ne peut excéder le montant des frais à la charge du membre participant. 

La Mutuelle intervient pour des frais médicaux engagés en France métropolitaine et dans les Départements et Régions d'Outre-Mer. 

La Mutuelle Familiale - Comment lire mon tableau de garantie Santé

A savoir :

  • Une franchise médicale s'applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports. Elle est plafonnée à 50 euros par an, au total.
     
  •  Une participation forfaitaire de 1 euro s'applique sur les consultations ou actes réalisés par un médecin, sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Vous êtes concerné si vous avez plus de 18 ans.
  •  
  • Pensez à déclarer votre médecin traitant et vous serez dans le parcours de soins coordonnés, il joue un rôle central dans votre suivi médical. Pour cela rendez-vous sur www.ameli.fr
     
  • Les dépassements d'honoraires ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale car cette dernière calcule les remboursements sur la base du tarif de convention et non sur la base du tarif appliqué par le médecin. Certaines mutuelles santé peuvent prendre en charge les honoraires du médecin à un taux de 100%, 200% voire 300% du tarif conventionné dans le cadre du parcours de soins. De ce fait, les dépassements d'honoraires peuvent être remboursés. Hors de ce parcours, ces dépassements peuvent en pas être pris en charge.

La Mutuelle Familiale - FAQ - info importanteConsulter aussi nos exemples de remboursements selon votre contrat santé : 

Nova, mutuelle Jeune Déclic, mutuelle Famille
Santé Seniors, mutuelle Senior Mutuelle des Travailleurs Non Salariés

 

Pour les adhérents individuels : 

La Mutuelle Familiale - Courrier Toute demande d'ajout ou radiation de bénéficiaire peut être signalé à votre agence ou être adressé par courrier à : La Mutuelle Familiale - Service Gestion de contrat  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10 :
  • Pour inscrire votre nouveau bénéficiaire sur votre nouveau contrat, joignez la copie de l'Attestation de droit à l'Assurance Maladie. 
  • Indiquez-nous les informations concernant ce bénéficiaire (Nom Prénom et date de naissance, ainsi que sa qualité -Conjoint, enfant-)
  • Mentionnez également votre numéro d'adhérent. 


Pour les adhérents couverts par un contrat d'entreprise : 

  • Tout changement concernant le salarié doit être signalé auprès de son employeur qui transmettra l'information.
     
  • Si ses bénéficiaires sont couverts par le contrat d'entreprise, il convient de passer par l'employeur qui signalera ce changement à La Mutuelle Familiale. Dans le cas contraire ces modifications au dossier doivent être adressées par courrier à La Mutuelle Familiale - Service Gestion de contrat  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10.
     
  • Les changements d'adresse, de coordonnées bancaires doivent être adressés par courrier au siège de la mutuelle en mentionnant le numéro d'adhérent : La Mutuelle Familiale - Service Gestion de contrat  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10.

Le prélèvement automatique, c'est bien pratique !

Ne plus avoir à envoyer son chèque, c'est bien pratique, et cela évite l'oubli d'une échéance.
Avec le prélèvement automatique, vous êtes prélevé directement sur votre compte bancaire. Résultat : vous payez votre cotisation mutualiste chaque mois, et non plus par trimestre d'avance.

Sur le document qui accompagne l'envoi de votre carte d'adhérent, vous retrouvez à chaque fois l'échéancier des montants prélevés automatiquement. Vous savez donc toujours où vous en êtes.

Si vous souhaitez bénéficier de ce mode de prélèvement, demander-nous un formulaire que vous nous retournerez avec un relevé d'identité bancaire (RIB).

La Mutuelle Familiale - Comment fonctionne le prélèvement automatique ? Par défaut, le prélèvement bancaire s'effectue le 5 du mois sur votre compte

 

  • En présentant votre carte de tiers payant à l'établissement hospitalier,  ce dernier vous fera bénéficier du Tiers payant couvert par iSanté, tiers payeur de La Mutuelle Familiale. L'établissement se mettra en relation avec iSanté pour établir votre prise en charge. 
     
  • Si l'établissement ne souhaite pas se charger de l'établir directement et vous demande de voir avec votre mutuelle, adressez par courrier la demande à  La Mutuelle Familiale - Service Prestations  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10. 
    La Mutuelle Familiale se chargera de le faire établir afin qu'elle soit adressée à l'établissement.

     
La Mutuelle Familiale - FAQ Adhérent - Prise en charge hospitalière Pour pouvoir bénéficier du Tiers payant,  vous devez être à jour de vos droits (vos cotisations acquittées) à la date de l'hospitalisation.

La Mutuelle Familiale a confié la gestion du tiers payant à iSanté, ce qui vous fait bénéficier du tiers payant pour toutes les spécialités, auprès de plus de 170 000 professionnels de santé répartis dans toute la France.

Sur votre carte iSanté/La Mutuelle Familiale, figurent les actes permettant de bénéficier du tiers payant pour vous et vos bénéficiaires inscrits. Vous recevez chaque début d'année une nouvelle carte de tiers payant mutualiste, ainsi qu'en cas de changement de garantie ou de composition familiale.

En présentant votre carte mutualiste, vous pouvez éviter l'avance des frais dans la plupart des pharmacies, laboratoires, radiologie, auxiliaires médicaux.

Pour d'autres actes, comme l'optique ou l'hospitalisation, une demande de prise en charge doit être effectuée préalablement par le professionnel de santé pour bénéficier du tiers payant. 

La Mutuelle Familiale - Comment fonctionne ma carte tiers payant Bon à savoir : pour que vos droits au tiers payant soient ouverts, vous devez être à jour de vos cotisations mutualistes à la date des soins ou de délivrance des médicaments pour la pharmacie.

En cas de résiliation, toute carte mutualiste doit être restituée à La Mutuelle Familiale, car les droits à tiers payant sont arrêtés.

 

Pour les aider à préserver leur santé, La Mutuelle Familiale offre à ses adhérents la possibilité de participer gratuitement à ces ateliers thématiques ou des rencontres éducatives, organisés tout au long de l'année : alimentation, sommeil, mal de dos, test de la vue, prévention des accidents doméstique, ateliers équilibes... 

Le nombre de participants étant limité, l'inscription est obligatoire. En quelques clics, choisissez votre atelier et inscrivez-vous en ligne.

 

S'inscrire en ligne à un atelier de Prévention

 

  • Pour votre contrat mutualiste : votre adhésion, les mouvements de votre contrat (adhésions ou radiation de vos bénéficiaires), vos changements d'adresse, de comptes bancaires : Adressez vos courriers à La Mutuelle Familiale - Service Gestion de contrat  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10
     
  • Pour vos prestations : demandes de remboursements, demandes de devis
    Adressez vos courriers à La Mutuelle Familiale - Service Prestations  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10
     
  • Pour le règlement de vos cotisations : 
    Adressez vos courriers à La Mutuelle Familiale - Service Cotisations  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10

Lors de tout échange pensez à nous communiquer votre numéro d'adhérent. 


POUR TOUTE QUESTION

téléphonez au centre de contact :  09 71 10 15 15
par mail : adherents@mutuelle-familale.fr


Attention : pour les adhérents de certains contrats d'entreprise un numéro de téléphone dédié et une adresse mail spécifique peut être communiquée sur la carte mutualiste de tiers payant.

A
Actes non remboursés par les Organismes d'Assurance maladie
Actes inscrits à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) avec un taux de remboursement par la Sécurité sociale égal à « 0 % », un prix unitaire égal à « 0 euros », un qualificatif de la dépense renseigné avec « NR ».

Aide au paiement d'une Complémentaire Santé (ACS)
Aide proposée par l'Assurance maladie sous conditions de résidence et de ressources afin de faciliter l'acquisition d'un contrat de complémentaire santé en permettant à ses Bénéficiaires de profiter
d'une réduction sur le montant de la cotisation annuelle de leur contrat Frais de santé. Depuis le 1er juillet 2015, les organismes d'assurance pouvant proposer des couvertures Frais de santé répondants aux caractéristiques ACS sont listés par arrêté.

Appareillage
Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l'Assurance maladie.

Auxiliaires médicaux
Infirmier (ère), Masseur-kinésithérapeute, Orthophoniste, Orthoptiste, Pédicure podologue.


B
Base de Remboursement (BR)
Assiette servant de base de calcul aux prestations en nature pour les Organismes d'Assurance maladie.Selon le type d'acte et la nomenclature auxquels elle se rattache, cette base de remboursement peut être constituée du :
- tarif d'autorité : tarif utilisé par les organismes d'Assurance maladie comme base de remboursement lorsque le professionnel de santé consulté n'est pas conventionné. Ce tarif est très inférieur au tarif de convention.
-  tarif de responsabilité : base de remboursement de l'Organisme d'Assurance maladie pour les produits pharmaceutiques, les fournitures et les appareillages.

C
Chambre particulière
Prestation proposée par les établissements de santé, permettant au patient qui en fait la demande d'être hébergé en chambre individuelle à l'occasion d'une hospitalisation. La chambre particulière n'est jamais remboursée par les Organismes d'Assurance maladie.

Chirurgie réfractive
Techniques chirurgicales permettant de corriger les défauts visuels.

Contrat d'accès aux soins (CAS)
Contrat conclu entre l'Assurance maladie et les médecins de secteur 2 (ou de secteur 1 pratiquant des dépassements permanents) afin de permettre un meilleur remboursement des consultations des actes médicaux et de réduire le reste à charge pour les affiliés. Le CAS a été mis en place par l'avenant n°8 du 6 décembre 2012 à la Convention médicale et est entré en vigueur en décembre 2013. Les médecins ayant signé le CAS s'engagent à pratiquer pendant trois ans des tarifs bloqués.

Contrat collectif
Contrat souscrit par une personne morale (Employeur, association, …) au profit de ses salariés ou de ses membres et, le cas échéant, de leurs ayants droit, intervenant en complément des prestations versées
par un Organisme d'Assurance maladie.

Contrat individuel
Contrat à adhésion volontaire souscrit par une personne physique pour sa couverture personnelle et, le cas échéant, celle de ses ayants droit, intervenant en complément des prestations versées par un Organisme d'Assurance maladie.

Contrat responsable
Contrat régi par les articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale garantissant le respect du parcours de soins coordonnés permettant de bénéficier d'une minoration de la taxe spéciale sur les contrats d'assurance et ouvrant droit à des exonérations sociales et fiscales pour les entreprises et les salariés dans le cadre d'un contrat collectif complémentaire souscrit à titre obligatoire.

Contrat surcomplémentaire
Contrat supplémentaire venant s'ajouter au contrat complémentaire de manière autonome. Contrat destiné à compléter les garanties d'un premier contrat complémentaire sur certains postes de soins.

Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)
La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une couverture complémentaire gratuite. Celle-ci permet d'accéder aux soins de ville ou à l'hôpital sans dépenses à charge et sans avance de frais. Elle est accordée pour un an sous conditions de ressources.

D
Dépassement d'honoraires 
Différence entre le montant des honoraires du professionnel de santé et la Base de remboursement utilisée pour le calcul des prestations versées par les organismes d'Assurance maladie.

Dépenses réelles
Montant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé. Ce montant peut être remboursé totalement ou partiellement par les Organismes d'Assurance maladie et par l'Organisme assureur complémentaire.

  • Consulter vos remboursements en temps réel
  • vérifier vos coordonnées (adresses postale et électronique) et votre domiciliation bancaire
  • visualiser votre échéancier de cotisations de l'année en cours
  • etc.
Voilà quelques exemples de ce que vous pouvez faire si vous créez votre compte en ligne  sur le site mutuelle-familiale.fr.

 

Mission 

Le/la Téléconseiller(ère) est chargé(e) de conseiller, d'orienter et de fidéliser les adhérents et de vendre les produits et services distribués par la Mutuelle Familiale. Cette mission est effectuée principalement par téléphone.


Activités principales

  • Identifie les besoins des adhérents, étudie les solutions possibles et propose la solution la plus adaptée
  • Renseigne, oriente, assiste et/ou conseille les adhérents 
  • Contacte les adhérents pour présenter les produits et services distribués
  • Envoie de la documentation et des bulletins d'adhésion 
  • Suit les demandes 
  • Assure le reporting des actions effectuées auprès des adhérents/prospects dans l'outil de gestion adhérents et auprès de sa hiérarchie


Compétences clés

Savoir-faire 

  • Identifier et analyser le besoin, renseigner et conseiller son interlocuteur par téléphone
  • Conduire un entretien de vente téléphonique : identifier le besoin, reformuler, argumenter et traiter les objections, proposer (faire un devis), négocier, finaliser un contrat
  • Suivre les dossiers et effectuer des relances
  • Réaliser des opérations de prospections téléphoniques 
  • Maintenir la qualité de la relation adhérents et prospects
  • Planifier et organiser son activité en fonction des objectifs fixés
  • Rédiger des emails, des courriers et des synthèses de situations dans le respect des règles de grammaire, d'orthographe et de syntaxe

Savoir-être

  • Excellent relationnel
  • Ecoute active
  • Sens de la relation adhérents/prospects
  • Concision et esprit de synthèse
  • Adaptabilité

Savoir 

  • Expertise des techniques de vente par téléphone 
  • Connaissance des règles et procédures de gestion de la Mutuelle Familiale
  • Maîtrise du Pack Office (Word, Excel, PowerPoint) et de la messagerie
  • Maîtrise d'Internet, de l'Intranet et des réseaux sociaux
  • Maîtrise des outils informatiques internes : outil de gestion, outil de gestion de la relation adhérents
  • Réalisation de ventes additionnelles
  • Actions de fidélisation du portefeuille adhérents et réalisation
  • Suivi et mise à jour des contrats

 

Mission

Le/la Gestionnaire Relation Adhérents traite les opérations courantes de gestion des dossiers adhérents (particuliers ou entreprises) tout au long de la vie du contrat.
Il/elle respecte les règles de la Sécurité Sociale (prestations santé), les règles de gestion internes et les statuts de la Mutuelle Familiale. Il/elle veille à la conformité des informations, détecte les anomalies, gère et/ou transmet les anomalies décelées.
Il/elle réalise sa mission dans un souci constant du maintien de la satisfaction des adhérents.

Activités principales

  • Réceptionne et analyse les dossiers à traiter (courrier, mails, téléphone)
  • Collecte les informations nécessaires au traitement des dossiers adhérents, de l'adhésion à la radiation
  • Vérifie la complétude des dossiers et des pièces justificatives, décèle et gère les anomalies 
  • Traite les réclamations courantes (prestations, régularisation, cotisations, créances) et transmet éventuellement aux services internes compétents ou à sa hiérarchie  
  • Met à jour les données adhérents dans l'outil de gestion 
  • Contacte les correspondants administratifs entreprises ou adhérents particuliers (courrier, mail, téléphone, etc.) si les dossiers sont incomplets 
  • Conseille l'adhérent et l'oriente si nécessaire vers les structures ou interlocuteurs adaptés, en interne ou à l'externe (service réclamations, Sécurité sociale, etc.)
  • Edite et envoie les documents types et personnalisés liés à la vie des contrats (cartes adhérents, lettres-types, détails de compte,  prises en charge, devis pour engagements de frais, etc.) 
  • Classe les documents et archive les dossiers, selon les procédures établies

Compétences clés

Savoir-faire 

  • Appliquer au quotidien les règles de gestion, dans le souci de la satisfaction des adhérents particuliers et entreprises
  • Analyser les dossiers et déceler les anomalies
  • Solliciter les bons interlocuteurs pour le traitement d'un dossier
  • Rechercher la bonne information via différents canaux (site Amélie, intranet, etc.)
  • Transmettre une information claire et synthétique par téléphone
  • Rédiger des courriers aux adhérents, dans le respect des règles de grammaire, d'orthographe et de syntaxe 

Savoir-être

  • Rigueur et méthode
  • Réactivité
  • Sens de la relation adhérents
  • Adaptabilité 
  • Sens de la confidentialité

Savoir 

  • Expertise des règles et procédures de gestion 
  • Maîtrise des règles de protection sociale, de l'assurance maladie et de la prévoyance et des statuts de la Mutuelle
  • Connaissance des produits et du secteur mutualiste
  • Connaissance du Pack Office (Word, Excel, PowerPoint) et de la messagerie
  • Expertise des outils informatiques internes : outil de gestion de la relation adhérents et outil de gestion

 

Mission

Le/la Chargé(e) d'Etudes Actuarielles réalise des études (simulation/modélisation mathématiques et financières) pour évaluer les risques techniques et financiers existants et futurs : prévision de survenance des sinistres, rentabilité des produits, etc.
Il/elle intervient aussi bien dans la création d'un nouveau produit que dans l'adaptation d'un produit existant. 
Il/elle assure l'équilibre de la tarification des produits et contrats collectifs proposés par la Mutuelle Familiale, en veillant au respect des obligations réglementaires. Il/elle identifie et corrige les dérives éventuelles et calcule les provisions techniques nécessaires à la Mutuelle Familiale.


Activités principales

  • Participe à la création et l'adaptation des produits de la MF en réalisant des analyses et simulations mathématiques et financières (garanties, tarification, etc.)
  • Rédige les notes techniques permettant de modéliser les nouveaux produits
  • Rédige les cahiers des charges actuariels permettant de suivre l'évolution des produits
  • Suit l'évolution des produits en concevant et en mettant à jour des tableaux de bord de suivi des activités, des risques et de leurs évolutions
  • Elabore des contrats types (tarifs et garanties)
  • Accompagne les équipes chargées de rédiger les contrats en évaluant les risques financiers des souscriptions (tarifs spécifiques, risque de sinistralité)
  • Evalue à court, moyen et long termes la rentabilité des produits en tenant compte des évolutions de l'environnement socio-économique et démographique, de la réglementation et de la stratégie de la Mutuelle Familiale
  • Réalise des études techniques et actuarielles pour préconiser des axes de développement commercial
  • Participe à la mise en place des accords de réassurance et des accords de coassurance
  • Etablit ou contrôle les flux périodiques à destination ou en provenance des coassureurs et réassureurs
  • Etablit et/ou valide les bilans et comptes annuels de réassurance et de coassurance
  • Rédige le rapport annuel de réassurance
  • Calcule les provisions techniques nécessaires à l'indemnisation des assurés
  • Analyse des risques des placements et choix d'investissements dans le respect des exigences réglementaires (en particulier SolvabilitéII)
  • Modélise la rentabilité financière de la stratégie d'investissement
  • Participe à l'établissement des comptes techniques, des comptes clients, des bilans annuels et des comptes prévisionnels et à la construction des Business Plan (projections et prévisions) 
  • Réalise des études techniques et actuarielles pour préconiser des actions de placements
  • Réalise une veille technique et réglementaire sur son périmètre et ses champs d'expertise
  • Suit les évolutions (environnementales, technologiques, juridiques et concurrentielles) pouvant avoir un impact sur la maîtrise des risques internes


Compétences clés

Savoir-faire 

  • Exploiter des volumes de données importants : vérifier la fiabilité, effectuer des études statistiques, synthétiser et structurer des préconisations 
  • Produire les comptes techniques et les états règlementaires dans les délais impartis et dans le respect des normes en vigueur
  • Déterminer le tarif et le niveau de garantie conciliant les intérêts de rentabilité et de développement commercial du produit
  • Analyser les évolutions du marché mutualiste
  • Rédiger des notes et des documents structurés dans le respect des règles de grammaire, d'orthographe et de syntaxe

Savoir-être

  • Rigueur et méthode
  • Force de proposition
  • Sens de la relation adhérents
  • Sens de la pédagogie
  • Sens de la confidentialité

Savoir 

  • Expertise des techniques statistiques, modèles mathématiques et calculs de probabilité
  • Maîtrise de la réglementation sociale, fiscale et financière des produits d'assurance (SolvabilitéII)
  • Connaissances des techniques comptables et financières
  • Expertise du Pack Office (Word, Excel, PowerPoint) et de la messagerie
  • Maîtrise d'Internet et de l'Intranet
  • Maîtrise des outils de data management (SAS, ACCESS, etc.) et des outils SIM
  • Connaissance de langages de programmation : SQL, VBA, Delphi

Pour certains actes (dentaires par exemple), le professionnel de santé pourra établir un devis des travaux à effectuer, avant de les réaliser. Nous vous invitons ensuite à solliciter votre mutuelle, qui sur la base de ce document, pourra établir une estimation du reste à charge (ce que la mutuelle vous remboursera et donc ce qui restera à votre charge).

Cette démarche vous permettra que soit validée la nature des travaux à effectuer et que soit vérifiée la conformité du prix proposé par le professionnel de santé.


La Mutuelle Familiale - contactez-nous par courrierAdressez-nous pour cela le devis de votre praticien à 

La Mutuelle Familiale - Service Prestations 
52, rue d'Hauteville
75 487 Paris Cedex 10

Dans votre courrier, merci de mentionner votre numéro d'adhérent et de préciser l'objet : "Estimation de Reste à charge". 

Cette estimation de remboursement a valeur indicative et est fonction des éléments communiqués. 

Votre enfant peut rester sur votre dossier jusqu'au 31 décembre de ses 28 ans, sauf disposition spécifique à votre contrat et sous réserve de justifier de son statut. 


Selon son statut, les pièces justificatives à produire sont les suivantes :

  • Pour les Etudiants : copie de la Carte Etudiant ou du certificat de scolarité 
     
  • Pour les Apprentis ou salariés en contrat qualification ou d'insertion : copie du contrat de travail ou de la convention
     
  • Pour les Handicapés : copie de la Carte d'Invalidité ou de la notification  CDAPH (Commission des Droits et de l'Autonomie des Personnes Handicapées)
     
  • Pour les bénéficiaires sans activité mais vivant sous le même toit : attestation Pôle Emploi.
La Mutuelle Familiale - FAQ Information importante Merci de noter qu'il faut adresser ces justificatifs pour l'année à venir avant le 31 octobre de l'année en cours.

Si votre enfant  dépend de la Sécurité sociale étudiante, n'oubliez pas d'en informer la mutuelle et de transmettre la copie de son Attestation de droit à l'Assurance Maladie. L'information sur sa nouvelle Caisse d'Assurance Maladie est indispensable pour assurer la continuité du remboursement de ses soins.

Accepter le tiers payant n'est pas une obligation pour le professionnel de santé,  et certains établissements peuvent vous demander de régler directement vos soins pour certains actes. Vous devrez alors vous adresser à La Mutuelle Familiale pour être remboursé.

Nous vous invitons à bien présenter votre carte de tiers payant et mentionner que vous êtes couvert par les conventions de Tiers Payant proposées par iSanté, organisme tiers payeur de La Mutuelle Familiale. 

Retrouvez en ligne les coordonnées des professionnels de santé à proximité de chez vous conventionnés avec iSanté,  le tiers payeur de La Mutuelle Familiale. Ce service de géolocalisation est accessible sur le site www.mutuelle-familiale.fr.

Pour vous éviter de faire des avances de frais, ces professionnels (dentistes, opticiens , infirmiers etc.) ont signé un accord tiers payant.

Trouver un professionnel de santé conventionné tiers payant 
 

F
Forfait « 18 euros »
Participation forfaitaire de 18 euros mise à la charge de l'assuré social pour les actes dépassant un certain tarif fixé par les autorités publiques.Ainsi, à titre indicatif, au 1er août 2015, cette participation s'applique :
- Aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, qu'ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes ;
- Aux frais d'une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique), y compris en hospitalisation à domicile (HAD), au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60 ;
- Aux frais d'une hospitalisation consécutive à une hospitalisation répondant aux conditions mentionnées ci-dessus et en lien direct avec elle.

Forfait journalier hospitalier
Montant forfaitaire à la charge de l'affilié en cas d'hospitalisation. Il correspond aux « frais hôteliers ».

Frais de séjour
Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts de séjour (médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, ...). En fonction du statut de l'établissement, ces frais de séjour peuvent exclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part.

Frais d'accompagnement
Frais correspondant aux facilités (lit, repas) mises à disposition d'une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l'hospitalisation (exemple : parent en cas d'hospitalisation de l'enfant). Ces frais facturés par l'hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par les Organismes d'Assurance maladie.

Frais réels
Le remboursement de certaines prestations peut se faire sur les frais réels. Cela signifie que le taux de remboursement sera calculé sur la base des dépenses réelles engagées par l'affilié.

Franchise médicale
Somme déduite des remboursements effectués par l'Organisme d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est de :
- 0,50 euro par boîte de médicaments (ou toute autre
unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
- 0,50 euro par acte paramédical ;
- 2 euros par transport sanitaire.

La franchise ne s'applique pas aux médicaments délivrés au cours d'une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués au cours d'une hospitalisation, ni aux transports d'urgence. La franchise est plafonnée à 2 euros par jour pour les actes paramédicaux, 4 euros par jour pour les transports sanitaires et 50 euros par an, au total.

Le SEPA est un nouveau standard qui permet d'effectuer des paiements partout en Europe dans les mêmes conditions de délai, de coût et de sécurité. Le relevé d'Identité bancaire (RIB) fourni par votre banque contient déjà les coordonnées bancaires au format SEPA.
 

> Si vous réglez vos cotisations par prélèvement automatique : 
Vous n'avez aucune démarche à accomplir.
 

> Pour les nouvelles demandes de prélèvement, vous devez remplir un imprimé appelé mandat SEPA. Pour l'obtenir, vous pouvez en faire la demande : 

La Mutuelle Familiale - FAQ Adhérent - Contact téléphone par téléphone au 09 71 10 15 15 (appel non surtaxé depuis un fixe ou un mobile)
La Mutuelle Familiale - Contact par courrier par courrier : La Mutuelle Familiale - Service Gestion de contrat  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10.
dans votre agence  La Mutuelle Familiale

 

 
 

 

 

Mission

Le/la Spécialiste Relation Adhérents traite les dossiers et réclamations adhérents particuliers et  entreprises les plus complexes (litigieux et/ou délicats) dans les domaines de la santé et de la prévoyance. Il/elle s'appuie sur une connaissance poussée de la réglementation (Sécurité sociale, statuts de la Mutuelle, etc.) et des processus internes de gestion. Il/elle est garant(e) de la bonne application des règles de gestion. 
Il/elle veille à la conformité des informations, détecte et gère les anomalies, en sollicitant si besoin les interlocuteurs interne et externes pertinents. 
Il/elle réalise sa mission dans un souci constant du maintien de la satisfaction des adhérents particuliers et entreprises.

Activités principales

  • Réceptionne les dossiers ou réclamations à traiter (courrier, mails, téléphone) et identifie le niveau de complexité
  • Analyse les demandes ou réclamations, effectue des vérifications (contrats, prestations, cotisations, paramétrages)
  • Détecte les éventuelles anomalies et identifie leur origine
  • Effectue les recherches et prises de contacts externes nécessaires au traitement des demandes et réclamations : adhérents, collectivités, professionnels de santé, hôpitaux, pharmacies, assurances, notaires, prestataires, etc.
  • Traite les éventuelles anomalies : effectue des modifications dans le système de gestion, actualise le contrat ou la situation, etc.
  • Clôture le traitement en notifiant à l'adhérent ou la collectivité l'absence d'anomalies ou la régularisation de sa situation : rédaction de courriers personnalisés, de synthèses de situation au médiateur de la mutualité, etc.
  • Conseille l'adhérent ou la collectivité et l'oriente vers les structures ou interlocuteurs externes adaptés (Sécurité sociale, etc.) 
  • Suit les évolutions de la réglementation, des techniques et de l'environnement de son champ d'activité
  • Fournit un support technique aux Gestionnaires Relation Adhérents et aux Conseillers(ères) Mutualistes dans le traitement des opérations courantes de gestion
  • Apporte son expertise sur des projets transverses 
  • Identifie les anomalies des procédures internes de gestion et préconise des modifications auprès de sa hiérarchie
  • Renseigne au quotidien l'outil de gestion interne
  • Alimente les tableaux de bord de l'activité du service et participe à leur analyse 
  • Effectue un reporting à sa hiérarchie sur les actions effectuées

 

Compétences clés

Savoir-faire 

  • Mettre en œuvre au quotidien les règles de gestion, dans le souci de la satisfaction des adhérents particuliers et entreprises
  • Analyser une situation et proposer des solutions adaptées
  • Rédiger des courriers personnalisés et de documents structurés dans le respect des règles de grammaire, d'orthographe et de syntaxe
  • Communiquer de façon claire et synthétique par téléphone
  • Alerter les services concernés en cas d'anomalie (anomalies récurrentes, anomalie des procédures, etc.)
  • Transmettre son expertise et son savoir-faire
  • Planifier et organiser son travail selon les priorités et les urgences

Savoir-être

  • Rigueur et méthode
  • Réactivité
  • Sens de la relation adhérents 
  • Sens de la confidentialité
  • Adaptabilité 

Savoir 

  • Expertise des règles et procédures de gestion 
  • Expertise des règles de protection sociale, de l'assurance maladie, de la prévoyance et des statuts de la Mutuelle 
  • Connaissance des produits et du secteur mutualiste
  • Connaissance des techniques de veille réglementaire
  • Connaissance du Pack Office (Word, Excel, PowerPoint,) et de la messagerie
  • Maîtrise d'Internet (site Amélie, Légifrance, etc.) et de l'Intranet 
  • Expertise des outils informatiques internes : outil de gestion de la relation adhérents, outil de gestion 

Mission

Le/la Chef de Produit gère la vie d'un produit de sa conception à sa distribution, en coordonnant les différents services de la Mutuelle Familiale impliquées, ainsi que les éventuels prestataires externes. Dans le cadre de stratégie marketing, il/elle s'assure que les produits développés répondent aux besoins des adhérents et prospects et cherche à se différentier des concurrents.  
 

Activités principales

  • Réalise une veille marché active et coordonne la veille concurrentielle
  • Collecte les informations sur les tendances d'évolution des marchés de la Mutuelle Familiale auprès des équipes opérationnelles et de sa hiérarchie
  • Commandite le cas échéant des études auprès de prestataires externes et en coordonne la réalisation
  • Analyse et synthétise les informations recueillies via ces différents canaux, dégage les caractéristiques marché
  • Est force de proposition quant à la création de nouveaux produits et l'adaptation des produits existants
  • Coordonne les services internes pour la création et l'évolution de produits (Pôle commercial, Chargé(e) d'Etudes Actuarielles, Chef de Projet, Direction communication marketing)
  • Définit et ajuste le positionnement des produits sur leur marché (prix, image, valeur ajoutée)
  • Définit une stratégie de communication adaptée aux produits et la propose à sa hiérarchie pour validation 
  • Réalise les supports commerciaux de lancement en lien avec la direction communication marketing
  • Coordonne les services et prestataires impliquées dans la commercialisation des produits : équipes commerciales, agence de communication, agence d'achat d'espaces publicitaires, etc.
  • Communique auprès des équipes commerciales pour permettre la promotion des produits et propose des actions commerciales et/ou outils d'aide à la vente pertinents
  • Contrôle le budget alloué à la commercialisation des produits et propose des ajustements le cas échéant
  • Suit les ventes au quotidien pour ajuster la stratégie marketing et adapter les produits existants

 

Compétences clés

Savoir-faire 

  • Analyser les évolutions du marché de la complémentaire santé et de la prévoyance
  • Faire évoluer une gamme de produits, en s'appuyant sur des capacités créatives et une analyse des évolutions du marché
  • Développer un argumentaire et négocier des solutions
  • Organiser et piloter le lancement d'un produit en coordonnant des acteurs internes et externes 
  • Gérer la relation avec des prestataires externes
  • Animer des réunions 
  • Suivre un budget
  • Savoir rédiger des supports commerciaux, des reportings, des notes et des présentations dans le respect des règles de grammaire, d'orthographe et de syntaxe

Savoir-être

  • Rigueur et méthode
  • Force de proposition
  • Bon relationnel
  • Autonomie
  • Réactivité
  • Concision, esprit de synthèse
  • Sens de la relation adhérents


Savoir 

  • Expertise des techniques de marketing (opérationnel, produits, cross canal, digital)
  • Expertise des produits de la Mutuelle Familiale et du secteur mutualiste
  • Maîtrise des techniques de veille concurrentielle et de veille marché
  • Maîtrise des outils et techniques de vente multicanal
  • Expertise du Pack Office (Word, Excel, PowerPoint) et de la messagerie
  • Maîtrise d'Internet, de l'Intranet et des réseaux sociaux