FAQ Adhérent

MES THÉMATIQUES ADHÉRENT

Votre complémentaire santé vous rembourse sur la Base de Remboursement (BR) du Régime Obligatoire (RO). La Base de Remboursement est un  tarif servant de référence au régime Obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. Ainsi, quelles que soient vos dépenses, la Sécurité sociale et votre complémentaire santé vous remboursent sur la base de ce tarif, et non sur vos dépenses réelles.

Les frais de santé ne donnant pas lieu à prise en charge au titre du régime obligatoire d'assurance maladie ne font pas l'objet d'un remboursement complémentaire, sauf les prestations expressément décrites dans le règlement des garanties et figurant au tableau des prestations de la garantie correspondant à votre contrat mutualiste. L'indemnité due par la Mutuelle ne peut excéder le montant des frais à la charge du membre participant. 

La Mutuelle intervient pour des frais médicaux engagés en France métropolitaine et dans les Départements et Régions d'Outre-Mer. 

La Mutuelle Familiale - Comment lire mon tableau de garantie Santé

A savoir :

  • Une franchise médicale s'applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports. Elle est plafonnée à 50 euros par an, au total.
     
  •  Une participation forfaitaire de 1 euro s'applique sur les consultations ou actes réalisés par un médecin, sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Vous êtes concerné si vous avez plus de 18 ans.
  •  
  • Pensez à déclarer votre médecin traitant et vous serez dans le parcours de soins coordonnés, il joue un rôle central dans votre suivi médical. Pour cela rendez-vous sur www.ameli.fr
     
  • Les dépassements d'honoraires ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale car cette dernière calcule les remboursements sur la base du tarif de convention et non sur la base du tarif appliqué par le médecin. Certaines mutuelles santé peuvent prendre en charge les honoraires du médecin à un taux de 100%, 200% voire 300% du tarif conventionné dans le cadre du parcours de soins. De ce fait, les dépassements d'honoraires peuvent être remboursés. Hors de ce parcours, ces dépassements peuvent en pas être pris en charge.

La Mutuelle Familiale - FAQ - info importanteConsulter aussi nos exemples de remboursements selon votre contrat santé : 

Nova, mutuelle Jeune Déclic, mutuelle Famille
Santé Seniors, mutuelle Senior Mutuelle des Travailleurs Non Salariés

 

Pour les adhérents individuels : 

La Mutuelle Familiale - Courrier Toute demande d'ajout ou radiation de bénéficiaire peut être signalé à votre agence ou être adressé par courrier à : La Mutuelle Familiale - Service Gestion de contrat  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10 :
  • Pour inscrire votre nouveau bénéficiaire sur votre nouveau contrat, joignez la copie de l'Attestation de droit à l'Assurance Maladie. 
  • Indiquez-nous les informations concernant ce bénéficiaire (Nom Prénom et date de naissance, ainsi que sa qualité -Conjoint, enfant-)
  • Mentionnez également votre numéro d'adhérent. 


Pour les adhérents couverts par un contrat d'entreprise : 

  • Tout changement concernant le salarié doit être signalé auprès de son employeur qui transmettra l'information.
     
  • Si ses bénéficiaires sont couverts par le contrat d'entreprise, il convient de passer par l'employeur qui signalera ce changement à La Mutuelle Familiale. Dans le cas contraire ces modifications au dossier doivent être adressées par courrier à La Mutuelle Familiale - Service Gestion de contrat  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10.
     
  • Les changements d'adresse, de coordonnées bancaires doivent être adressés par courrier au siège de la mutuelle en mentionnant le numéro d'adhérent : La Mutuelle Familiale - Service Gestion de contrat  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10.

Le prélèvement automatique, c'est bien pratique !

Ne plus avoir à envoyer son chèque, c'est bien pratique, et cela évite l'oubli d'une échéance.
Avec le prélèvement automatique, vous êtes prélevé directement sur votre compte bancaire. Résultat : vous payez votre cotisation mutualiste chaque mois, et non plus par trimestre d'avance.

Sur le document qui accompagne l'envoi de votre carte d'adhérent, vous retrouvez à chaque fois l'échéancier des montants prélevés automatiquement. Vous savez donc toujours où vous en êtes.

Si vous souhaitez bénéficier de ce mode de prélèvement, demander-nous un formulaire que vous nous retournerez avec un relevé d'identité bancaire (RIB).

La Mutuelle Familiale - Comment fonctionne le prélèvement automatique ? Par défaut, le prélèvement bancaire s'effectue le 5 du mois sur votre compte

 

  • En présentant votre carte de tiers payant à l'établissement hospitalier,  ce dernier vous fera bénéficier du Tiers payant couvert par iSanté, tiers payeur de La Mutuelle Familiale. L'établissement se mettra en relation avec iSanté pour établir votre prise en charge. 
     
  • Si l'établissement ne souhaite pas se charger de l'établir directement et vous demande de voir avec votre mutuelle, adressez par courrier la demande à  La Mutuelle Familiale - Service Prestations  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10. 
    La Mutuelle Familiale se chargera de le faire établir afin qu'elle soit adressée à l'établissement.

     
La Mutuelle Familiale - FAQ Adhérent - Prise en charge hospitalière Pour pouvoir bénéficier du Tiers payant,  vous devez être à jour de vos droits (vos cotisations acquittées) à la date de l'hospitalisation.

La Mutuelle Familiale a confié la gestion du tiers payant à iSanté, ce qui vous fait bénéficier du tiers payant pour toutes les spécialités, auprès de plus de 170 000 professionnels de santé répartis dans toute la France.

Sur votre carte iSanté/La Mutuelle Familiale, figurent les actes permettant de bénéficier du tiers payant pour vous et vos bénéficiaires inscrits. Vous recevez chaque début d'année une nouvelle carte de tiers payant mutualiste, ainsi qu'en cas de changement de garantie ou de composition familiale.

En présentant votre carte mutualiste, vous pouvez éviter l'avance des frais dans la plupart des pharmacies, laboratoires, radiologie, auxiliaires médicaux.

Pour d'autres actes, comme l'optique ou l'hospitalisation, une demande de prise en charge doit être effectuée préalablement par le professionnel de santé pour bénéficier du tiers payant. 

La Mutuelle Familiale - Comment fonctionne ma carte tiers payant Bon à savoir : pour que vos droits au tiers payant soient ouverts, vous devez être à jour de vos cotisations mutualistes à la date des soins ou de délivrance des médicaments pour la pharmacie.

En cas de résiliation, toute carte mutualiste doit être restituée à La Mutuelle Familiale, car les droits à tiers payant sont arrêtés.

 

Pour les aider à préserver leur santé, La Mutuelle Familiale offre à ses adhérents la possibilité de participer gratuitement à ces ateliers thématiques ou des rencontres éducatives, organisés tout au long de l'année : alimentation, sommeil, mal de dos, test de la vue, prévention des accidents doméstique, ateliers équilibes... 

Le nombre de participants étant limité, l'inscription est obligatoire. En quelques clics, choisissez votre atelier et inscrivez-vous en ligne.

 

S'inscrire en ligne à un atelier de Prévention

 

  • Pour votre contrat mutualiste : votre adhésion, les mouvements de votre contrat (adhésions ou radiation de vos bénéficiaires), vos changements d'adresse, de comptes bancaires : Adressez vos courriers à La Mutuelle Familiale - Service Gestion de contrat  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10
     
  • Pour vos prestations : demandes de remboursements, demandes de devis
    Adressez vos courriers à La Mutuelle Familiale - Service Prestations  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10
     
  • Pour le règlement de vos cotisations : 
    Adressez vos courriers à La Mutuelle Familiale - Service Cotisations  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10

Lors de tout échange pensez à nous communiquer votre numéro d'adhérent. 


POUR TOUTE QUESTION

téléphonez au centre de contact :  09 71 10 15 15
par mail : adherents@mutuelle-familale.fr


Attention : pour les adhérents de certains contrats d'entreprise un numéro de téléphone dédié et une adresse mail spécifique peut être communiquée sur la carte mutualiste de tiers payant.

A
Actes non remboursés par les Organismes d'Assurance maladie
Actes inscrits à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) avec un taux de remboursement par la Sécurité sociale égal à « 0 % », un prix unitaire égal à « 0 euros », un qualificatif de la dépense renseigné avec « NR ».

Aide au paiement d'une Complémentaire Santé (ACS)
Aide proposée par l'Assurance maladie sous conditions de résidence et de ressources afin de faciliter l'acquisition d'un contrat de complémentaire santé en permettant à ses Bénéficiaires de profiter
d'une réduction sur le montant de la cotisation annuelle de leur contrat Frais de santé. Depuis le 1er juillet 2015, les organismes d'assurance pouvant proposer des couvertures Frais de santé répondants aux caractéristiques ACS sont listés par arrêté.

Appareillage
Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l'Assurance maladie.

Auxiliaires médicaux
Infirmier (ère), Masseur-kinésithérapeute, Orthophoniste, Orthoptiste, Pédicure podologue.


B
Base de Remboursement (BR)
Assiette servant de base de calcul aux prestations en nature pour les Organismes d'Assurance maladie.Selon le type d'acte et la nomenclature auxquels elle se rattache, cette base de remboursement peut être constituée du :
- tarif d'autorité : tarif utilisé par les organismes d'Assurance maladie comme base de remboursement lorsque le professionnel de santé consulté n'est pas conventionné. Ce tarif est très inférieur au tarif de convention.
-  tarif de responsabilité : base de remboursement de l'Organisme d'Assurance maladie pour les produits pharmaceutiques, les fournitures et les appareillages.

C
Chambre particulière
Prestation proposée par les établissements de santé, permettant au patient qui en fait la demande d'être hébergé en chambre individuelle à l'occasion d'une hospitalisation. La chambre particulière n'est jamais remboursée par les Organismes d'Assurance maladie.

Chirurgie réfractive
Techniques chirurgicales permettant de corriger les défauts visuels.

Contrat d'accès aux soins (CAS)
Contrat conclu entre l'Assurance maladie et les médecins de secteur 2 (ou de secteur 1 pratiquant des dépassements permanents) afin de permettre un meilleur remboursement des consultations des actes médicaux et de réduire le reste à charge pour les affiliés. Le CAS a été mis en place par l'avenant n°8 du 6 décembre 2012 à la Convention médicale et est entré en vigueur en décembre 2013. Les médecins ayant signé le CAS s'engagent à pratiquer pendant trois ans des tarifs bloqués.

Contrat collectif
Contrat souscrit par une personne morale (Employeur, association, …) au profit de ses salariés ou de ses membres et, le cas échéant, de leurs ayants droit, intervenant en complément des prestations versées
par un Organisme d'Assurance maladie.

Contrat individuel
Contrat à adhésion volontaire souscrit par une personne physique pour sa couverture personnelle et, le cas échéant, celle de ses ayants droit, intervenant en complément des prestations versées par un Organisme d'Assurance maladie.

Contrat responsable
Contrat régi par les articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale garantissant le respect du parcours de soins coordonnés permettant de bénéficier d'une minoration de la taxe spéciale sur les contrats d'assurance et ouvrant droit à des exonérations sociales et fiscales pour les entreprises et les salariés dans le cadre d'un contrat collectif complémentaire souscrit à titre obligatoire.

Contrat surcomplémentaire
Contrat supplémentaire venant s'ajouter au contrat complémentaire de manière autonome. Contrat destiné à compléter les garanties d'un premier contrat complémentaire sur certains postes de soins.

Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)
La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une couverture complémentaire gratuite. Celle-ci permet d'accéder aux soins de ville ou à l'hôpital sans dépenses à charge et sans avance de frais. Elle est accordée pour un an sous conditions de ressources.

D
Dépassement d'honoraires 
Différence entre le montant des honoraires du professionnel de santé et la Base de remboursement utilisée pour le calcul des prestations versées par les organismes d'Assurance maladie.

Dépenses réelles
Montant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé. Ce montant peut être remboursé totalement ou partiellement par les Organismes d'Assurance maladie et par l'Organisme assureur complémentaire.

  • Consulter vos remboursements en temps réel
  • vérifier vos coordonnées (adresses postale et électronique) et votre domiciliation bancaire
  • visualiser votre échéancier de cotisations de l'année en cours
  • etc.
Voilà quelques exemples de ce que vous pouvez faire si vous créez votre compte en ligne  sur le site mutuelle-familiale.fr.

 

Pour certains actes (dentaires par exemple), le professionnel de santé pourra établir un devis des travaux à effectuer, avant de les réaliser. Nous vous invitons ensuite à solliciter votre mutuelle, qui sur la base de ce document, pourra établir une estimation du reste à charge (ce que la mutuelle vous remboursera et donc ce qui restera à votre charge).

Cette démarche vous permettra que soit validée la nature des travaux à effectuer et que soit vérifiée la conformité du prix proposé par le professionnel de santé.


La Mutuelle Familiale - contactez-nous par courrierAdressez-nous pour cela le devis de votre praticien à 

La Mutuelle Familiale - Service Prestations 
52, rue d'Hauteville
75 487 Paris Cedex 10

Dans votre courrier, merci de mentionner votre numéro d'adhérent et de préciser l'objet : "Estimation de Reste à charge". 

Cette estimation de remboursement a valeur indicative et est fonction des éléments communiqués. 

Votre enfant peut rester sur votre dossier jusqu'au 31 décembre de ses 28 ans, sauf disposition spécifique à votre contrat et sous réserve de justifier de son statut. 


Selon son statut, les pièces justificatives à produire sont les suivantes :

  • Pour les Etudiants : copie de la Carte Etudiant ou du certificat de scolarité 
     
  • Pour les Apprentis ou salariés en contrat qualification ou d'insertion : copie du contrat de travail ou de la convention
     
  • Pour les Handicapés : copie de la Carte d'Invalidité ou de la notification  CDAPH (Commission des Droits et de l'Autonomie des Personnes Handicapées)
     
  • Pour les bénéficiaires sans activité mais vivant sous le même toit : attestation Pôle Emploi.
La Mutuelle Familiale - FAQ Information importante Merci de noter qu'il faut adresser ces justificatifs pour l'année à venir avant le 31 octobre de l'année en cours.

Si votre enfant  dépend de la Sécurité sociale étudiante, n'oubliez pas d'en informer la mutuelle et de transmettre la copie de son Attestation de droit à l'Assurance Maladie. L'information sur sa nouvelle Caisse d'Assurance Maladie est indispensable pour assurer la continuité du remboursement de ses soins.

Accepter le tiers payant n'est pas une obligation pour le professionnel de santé,  et certains établissements peuvent vous demander de régler directement vos soins pour certains actes. Vous devrez alors vous adresser à La Mutuelle Familiale pour être remboursé.

Nous vous invitons à bien présenter votre carte de tiers payant et mentionner que vous êtes couvert par les conventions de Tiers Payant proposées par iSanté, organisme tiers payeur de La Mutuelle Familiale. 

Retrouvez en ligne les coordonnées des professionnels de santé à proximité de chez vous conventionnés avec iSanté,  le tiers payeur de La Mutuelle Familiale. Ce service de géolocalisation est accessible sur le site www.mutuelle-familiale.fr.

Pour vous éviter de faire des avances de frais, ces professionnels (dentistes, opticiens , infirmiers etc.) ont signé un accord tiers payant.

Trouver un professionnel de santé conventionné tiers payant 
 

F
Forfait « 18 euros »
Participation forfaitaire de 18 euros mise à la charge de l'assuré social pour les actes dépassant un certain tarif fixé par les autorités publiques.Ainsi, à titre indicatif, au 1er août 2015, cette participation s'applique :
- Aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, qu'ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes ;
- Aux frais d'une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique), y compris en hospitalisation à domicile (HAD), au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60 ;
- Aux frais d'une hospitalisation consécutive à une hospitalisation répondant aux conditions mentionnées ci-dessus et en lien direct avec elle.

Forfait journalier hospitalier
Montant forfaitaire à la charge de l'affilié en cas d'hospitalisation. Il correspond aux « frais hôteliers ».

Frais de séjour
Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts de séjour (médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, ...). En fonction du statut de l'établissement, ces frais de séjour peuvent exclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part.

Frais d'accompagnement
Frais correspondant aux facilités (lit, repas) mises à disposition d'une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l'hospitalisation (exemple : parent en cas d'hospitalisation de l'enfant). Ces frais facturés par l'hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par les Organismes d'Assurance maladie.

Frais réels
Le remboursement de certaines prestations peut se faire sur les frais réels. Cela signifie que le taux de remboursement sera calculé sur la base des dépenses réelles engagées par l'affilié.

Franchise médicale
Somme déduite des remboursements effectués par l'Organisme d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est de :
- 0,50 euro par boîte de médicaments (ou toute autre
unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
- 0,50 euro par acte paramédical ;
- 2 euros par transport sanitaire.

La franchise ne s'applique pas aux médicaments délivrés au cours d'une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués au cours d'une hospitalisation, ni aux transports d'urgence. La franchise est plafonnée à 2 euros par jour pour les actes paramédicaux, 4 euros par jour pour les transports sanitaires et 50 euros par an, au total.

Le SEPA est un nouveau standard qui permet d'effectuer des paiements partout en Europe dans les mêmes conditions de délai, de coût et de sécurité. Le relevé d'Identité bancaire (RIB) fourni par votre banque contient déjà les coordonnées bancaires au format SEPA.
 

> Si vous réglez vos cotisations par prélèvement automatique : 
Vous n'avez aucune démarche à accomplir.
 

> Pour les nouvelles demandes de prélèvement, vous devez remplir un imprimé appelé mandat SEPA. Pour l'obtenir, vous pouvez en faire la demande : 

La Mutuelle Familiale - FAQ Adhérent - Contact téléphone par téléphone au 09 71 10 15 15 (appel non surtaxé depuis un fixe ou un mobile)
La Mutuelle Familiale - Contact par courrier par courrier : La Mutuelle Familiale - Service Gestion de contrat  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10.
dans votre agence  La Mutuelle Familiale

 

 
 

 

L'espace Adhérent a été rénové en février 2016.
Notez bien son adresse qui a changé : https://extranet.mutuelle-familiale.fr/particulier

Pour votre 1ère inscription : vous devez vous munir de votre N° d'adhérent indiqué sur votre carte de tiers-payant et d'un mot de passe d'activation. 


Pour recevoir votre mot de passe d'activation :

1. Cliquez sur le lien Pour recevoir vos identifiants et mot de passe, et compléter le formulaire.
2. Au clic sur « Valider », vous recevrez automatiquement dans votre messagerie renseignée votre identifiant et votre mot de passe d'activation.
3. Retourner sur la page Première connexion pour saisir les identifiants reçus par mail.
 

Suivez les indications en ligne pour créer votre compte.

Un problème d'activation de votre espace Adhérent ?
Ecrivez-nous vite en complétant ce formulaire de contact (sélectionner "Internet" pour l'objet de la demande)

 

Tout adhérent de La Mutuelle Familiale peut bénéficier, au-delà de sa couverture santé ou prévoyance, de l'accès à des soins de qualité à des tarifs maîtrisés grâce aux 2500 services de soins et d'accompagnement mutualistes (SSAM), gérés par la Mutualité Française.

Premier réseau sanitaire et social à but non lucratif, ce réseau est composé de magasins d'optique, de centres dentaires et d'audition, d'établissements d'hospitalisation, de pharmacies, de centres médicaux et infirmiers, de laboratoires de prothèses dentaires. S'y ajoutent plus de 500 établissements médicaux-sociaux (EPHAD, services de soins à domicile…), plus de 200 établissements et services pour la petite enfance …

Grâce à ce réseau mutualiste de proximité, l'accès aux soins des adhérents de La Mutuelle Familiale est favorisé sur tout le territoire par : la pratique du secteur 1, le tiers payant intégral, des tarifs maîtrisés sur des actes mal remboursés par la Sécurité sociale (principalement pour l'activité dentaire).

Les services de santé mutualistes sont présents dans toute la France pour vous permettre d'en trouver un près de chez vous ou de votre lieu de travail. 


Trouver un service de santé mutualiste près de chez vous

 

 

Horaires d'ouverture et heures creuses :

Toutes les informations pour effectuer par téléphone vos démarches auprès de la mutuelle : 

Périodes d'affluence de La Mutuelle Familiale

Ces périodes d'affluence sont données à titre indicatif. Ils peuvent varier selon des opérations ou des événements exceptionnels. 


Conseils pour appeler votre mutuelle : 

  • Nous pourrons vous répondre plus rapidement si vous nous contactez à partir de 15h00.
  • Votre attente sera plus longue si vous souhaitez nous joindre entre 9h30 et 12h00.
  • Pour faciliter votre accueil, munissez vous de votre numéro d'adhérent.

 

Contact téléphone de La Mutuelle Familiale

 

En cas de changement de banque, vous devez informer votre mutuelle par courrier en indiquant votre numéro d'adhérent, nous adresser un RIB ainsi qu'un mandat SEPA rempli pour le prélèvement de vos cotisations.

La Mutuelle Familiale : Je change de banque. Que dois-je faire ? Adressez votre courrier à : La Mutuelle Familiale - Service Gestion de contrat  - 52 rue d'Hauteville  - 75487 Paris Cedex 10.

Vous pouvez retrouver en ligne les établissements hospitaliers conventionnés avec iSanté, tiers payeur de La Mutuelle Familiale
Pour vous éviter de faire des avances de frais, ces établissements ont signé un accord de tiers payant. 

Trouver un établissement hospitalier ayant un accord de tiers payant